為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號(hào)）和四川省發(fā)展改革委等六部門(mén)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》（川發(fā)改社會(huì)〔2013〕302號(hào)）精神，結(jié)合達(dá)州實(shí)際，制定了《達(dá)州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》，現(xiàn)將2015年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)內(nèi)容公告如下。
一、總體要求
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的拓展、延伸和有益補(bǔ)充。大病保險(xiǎn)堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”的原則，引入市場(chǎng)機(jī)制，采取由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，形成政府、個(gè)人和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，切實(shí)減輕參保合人員大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。
二、資金來(lái)源和統(tǒng)籌層次
（一）資金來(lái)源。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金中統(tǒng)一支付，參保（合）人個(gè)人不另外繳費(fèi)。
（二）統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)以市為統(tǒng)籌單位，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。
三、保障內(nèi)容
（一）保障對(duì)象。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為達(dá)州市行政區(qū)域內(nèi)2015年參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合的人員。
（二）保障范圍。城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定首先向參保（合）人提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
（三）合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目范圍》的醫(yī)療費(fèi)用；價(jià)格主管部門(mén)和醫(yī)保主管部門(mén)按病種共同核定了價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)省衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障、發(fā)展改革等部門(mén)審核確定的部分常見(jiàn)多發(fā)性重特大疾病臨床治療必須的醫(yī)療費(fèi)用。
（四）自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。指在實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，按照有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付而全部由個(gè)人支付的費(fèi)用。即不符合上述目錄范圍的全自費(fèi)診療項(xiàng)目、全自費(fèi)藥品等。
（五）起付標(biāo)準(zhǔn)。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為7000元，即在大病保險(xiǎn)的一個(gè)保單年度內(nèi)，對(duì)單次或多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)7000元后，大病保險(xiǎn)商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定的支付比例對(duì)超過(guò)7000元的部分及時(shí)給予支付。
（六）保障待遇。大病保險(xiǎn)商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保（合）人員2015年度內(nèi)（即2015年1月1日起住院；城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童2015年9月1日-2017年8月31日住院）發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按年度累計(jì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用高低分段累進(jìn)支付，總體支付比例不低于50%，不設(shè)封頂線。
個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用具體分段支付比例為：超過(guò)7000元?20000元的部分，按50%支付；超過(guò)20000元?50000元的部分，按55%支付；超過(guò)50000元?100000元的部分，按65%支付；超過(guò)100000元以上的部分按80%支付。對(duì)參保（合）城鄉(xiāng)居民一個(gè)保單年度內(nèi)享受大病保險(xiǎn)賠付后再次發(fā)生的自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，不再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)，以再次發(fā)生的全部自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按相應(yīng)賠付比例計(jì)算賠付額，不足7000元的按50%支付。
事例一：趙某是XX區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，2015年3月因惡性腫瘤住院，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用325000元，其中自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用35000元，乙類(lèi)藥品先行自付15%費(fèi)用37000元，CT等特殊檢查先行自付15%費(fèi)用7500元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付150000元，大病保險(xiǎn)按如下辦法支付：
1.合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用290000元（3250000元-35000元=290000元）；
2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付了150000元；
3.進(jìn)入大病保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用為140000元（290000元-150000元=140000元）；
4.扣減7000元起付標(biāo)準(zhǔn)后，大病保險(xiǎn)支付分段比例為：7001元-20000元，按50%支付，20001元-50000元按55%支付，50001元-100000元按65%支付，100001元以上按80%支付。
5.綜上所述，大病保險(xiǎn)應(yīng)為趙某支付87500元。分段計(jì)算情況：13000元50%+（50000元-20000元）55%+（100000元-50000元）65%+（140000元-100000元）80%=87500元
事例二：錢(qián)某是XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員，2015年共住院3次，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分別為4000元，18000元，3000元。按照大病保險(xiǎn)支付政策，應(yīng)按以下方式處理。
第一次住院，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用4000元，未達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，大病保險(xiǎn)不予支付。
第二次住院，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用18000元，加上第一次住院的4000元，累計(jì)22000元，扣除7000元起付線，大病保險(xiǎn)支付7600元（20000-7000）50%+200055%。
第三次住院，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用3000元，不再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)，以再次發(fā)生的全部自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按相應(yīng)賠付比例計(jì)算賠付額，不足7000元的按50%支付。大病保險(xiǎn)支付1500元（300050%）。
四、承辦管理
市本級(jí)、通川區(qū)、宣漢縣、渠縣的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具體由中國(guó)人壽達(dá)州分公司承辦；
達(dá)川區(qū)、大竹縣、開(kāi)江縣、萬(wàn)源市的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具體由中國(guó)人民健康保險(xiǎn)達(dá)州中心支公司承辦。
五、賠付方式
承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司將與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公。
在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)試運(yùn)行期間，實(shí)行系統(tǒng)結(jié)報(bào)和手工核算相結(jié)合的方式賠付；
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)正式運(yùn)行后，實(shí)行出院即報(bào)和一站式賠付。
六、咨詢(xún)電話
中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司達(dá)州分公司：0818-2120776
中國(guó)人民健康保險(xiǎn)達(dá)州中心支公司：0818-2101311
達(dá)州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局：0818-2185273
通川區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局：0818-2145266
通川區(qū)新農(nóng)合管理辦公室：0818-2122016
達(dá)川區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局：0818-5336359
達(dá)川區(qū)新農(nóng)合管理辦公室：0818-2292133
大竹縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局：0818-6239935
大竹縣新農(nóng)合服務(wù)中心：0818-6219633
宣漢縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局：0818-5211625
宣漢縣新農(nóng)合服務(wù)中心：0818-5208079
開(kāi)江縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局：0818-8181635
開(kāi)江縣新農(nóng)合管理辦公室：0818-8227238
渠縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局：0818-7215716
渠縣新農(nóng)合服務(wù)中心：0818-7226801
萬(wàn)源市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局：0818-8622624
萬(wàn)源市新農(nóng)合服務(wù)中心：0818-8625981
達(dá)州市人力資源和社會(huì)保障局達(dá)州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
2015年12月1日
