各鎮(zhèn)人民政府、各街道辦事處、屯溪中心城區(qū)各學校、各定點醫(yī)療機構： 為有效提高城鎮(zhèn)居民重大疾病保障水平，進一步推進實施城鎮(zhèn)居民大病保險制度，根據(jù)省、市有關城鎮(zhèn)居民大病保險文件精神，結合我區(qū)實際，特制定《黃山市屯溪區(qū)城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法》�，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真做好宣傳貫徹實施。 附：《黃山市屯溪區(qū)城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法》 黃山市屯溪區(qū)人力資源和社會保障局黃山市屯溪區(qū)財政局 4月8日 黃山市屯溪區(qū)城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法 一、指導思想和主要目標 （一）指導思想。深入貫徹黨中央、國務院和省委省政府決策部署，落實市政府深入推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相關要求和《關于實施33項民生工程的通知》（皖政〔2016〕25號）精神，堅持以人為本、保障大病、政府主導、商業(yè)承辦、統(tǒng)籌協(xié)調、政策銜接、穩(wěn)步推進、持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。 （二）主要目標。，城鎮(zhèn)居民大病保險覆蓋所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員,參保人員大病合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的部分，實際報銷比例不低于50%;在統(tǒng)籌區(qū)域內協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，大病保險實現(xiàn)即時結算，大病保險保障績效進一步提高。 二、資金籌集 （一）籌資標準。，大病保險籌資標準為每人每年30元，以后可根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資能力、待遇水平和此前年度大病保險資金實際支出等情況動態(tài)調整。 （二）資金來源。大病保險所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中劃轉。 （三）統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，由市人力資源和社會保障部門統(tǒng)一組織實施。 三、保障內容 （一）保障對象。大病保險的保障對象為參加我區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員（含在校學生）。 （二）保障范圍。參保居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，一個保險年度內個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分，由大病保險給予保障。 起付標準：大病保險的起付標準為2萬元。 合規(guī)醫(yī)療費用：居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的門診慢性（特殊）病和住院醫(yī)療費用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“三個目錄”內的醫(yī)療費用；《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》（2010版，以下簡稱《藥品目錄》）外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用，其中，凡在國內實行贈藥的靶向藥品（或其他藥品），以該贈藥方案規(guī)定的應由個人自費購買藥品費用為合規(guī)費用的上限。 以下10項不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用： 1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目和服務設施范圍產生的費用； 2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險起付標準以下個人自付部分； 3.應當由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔的醫(yī)療費用； 4.因突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素造成的醫(yī)藥費用(國家規(guī)定的疾病和費用除外)； 5.在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用； 6.各類器官、組織移植的器官源或組織源； 7.《藥品目錄》規(guī)定的單味或復方均不支付費用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用； 8.各種未經(jīng)國家批準、準入的藥品費用和住院期間在院外購買藥品費用； 9.經(jīng)經(jīng)辦機構確認屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價格政策的醫(yī)療費用； 10.統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)療費用。 （三）支付比例。一個保險年度內個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分，大病保險分類別按比例支付。 1.超過大病保險起付標準的符合“三個目錄”規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病保險資金按50%-80%的比例支付（具體分段支付比例見下表）。
2.超過大病保險起付標準的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費用，由大病保險資金按50%的比例支付。 3.一個保險年度內辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員，其起付標準只計算一次。 四、承辦方式 （一）明確承辦機構。大病保險委托商業(yè)保險機構承辦，按照《安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構招標實施辦法》，通過招投標方式確定商業(yè)保險機構。 （二）實行合同管理。根據(jù)全市統(tǒng)一，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構與中標商業(yè)保險機構簽署居民大病保險合同，實行合同管理，明確雙方的責任、權利和義務。 （三）完善協(xié)議內容。積極配合市醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)實施情況，不斷完善協(xié)議內容，對協(xié)議內容進行進一步豐富和細化，明確配備的承辦和管理力量等，合理確定盈虧率。 （四）完善資金結余返還和風險分擔機制。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定盈利率以上的部分全部返還居民醫(yī)�；�。因居民醫(yī)保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損的，由居民醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例在合同中載明；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險機構承擔。 （五）建立承辦考核機制。積極配合市醫(yī)保經(jīng)辦機構建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平。 五、管理服務 （一）強化監(jiān)督管理。區(qū)人力資源社會保障部門要通過日常檢查、抽查、復審、建立投訴受理渠道等多種方式對承辦大病保險的商業(yè)保險機構進行監(jiān)督,督促商業(yè)保險機構按合同要求履行服務；督促商業(yè)保險承辦機構依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用；與商業(yè)保險機構共同維護好大病人員信息安全,防止信息濫用,對違法違約行為及時處理；督促商業(yè)保險機構做好大病保險報銷基礎臺帳等基礎性工作。 （二）提升服務水平。加強大病保險與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助服務的銜接,優(yōu)化報銷流程，簡化報銷手續(xù)，努力做到基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的“一站式”服務；協(xié)助商業(yè)保險機構建設和完善大病保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機構信息系統(tǒng)對接，做到在統(tǒng)籌區(qū)域內協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，大病保險可即時結算，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇；發(fā)揮商業(yè)保險機構服務網(wǎng)絡的優(yōu)勢,為參保人員提供異地結算等經(jīng)辦服務。 六、工作要求 （一）加強組織領導。大病保險是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費用負擔的有效舉措，各級經(jīng)辦部門要高度重視，加強領導，明確職責，精心組織，狠抓落實，確保穩(wěn)健實施。 （二）加強部門協(xié)調。大病保險工作環(huán)節(jié)多、政策性強、涉及面廣，在實施過程中要加強同衛(wèi)生計生、民政等部門及承辦商業(yè)保險機構的協(xié)調配合，形成工作合力，共同做好大病保險工作。 （三）做好輿論引導。各級部門要通過新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險政策，做好正面引導和宣傳，合理引導群眾預期，使這項政策深入人心,為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。 |
