阜陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系，維護(hù)參保單位和個人的
合法權(quán)益，保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市范圍內(nèi)的下列用人單位和人員按照本辦法的規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：
(一)國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工;
(二)按照本辦法參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位中符合國家規(guī)定的退休人員;
(三)具有本市城鎮(zhèn)戶口、已參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員。包括：1.與單位解除勞動關(guān)系后下崗、
失業(yè)從事個體經(jīng)濟活動的再就業(yè)人員;2.城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，自由職業(yè)者，非全日制、臨時
性、季節(jié)性和彈性工作等靈活形式就業(yè)人員。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險水平應(yīng)當(dāng)與我市經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。堅持屬地管理、權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合，
基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)的原則。
第四條 市人力資源社會保障部門是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的主管部門，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體
負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
各縣、市人力資源社會保障部門及所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)療保險工作。
財政、地稅、物價、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、審計等相關(guān)部門，在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)工作。
第二章 基本醫(yī)療保險費征繳
第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按月共同繳納，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
(一)用人單位以本單位全部職工工資總額作為單位繳費基數(shù)，按照6.4%的比例繳納。
(二)職工個人以本人月工資總額作為個人繳費基數(shù)，按照2%的比例繳納。
(三)用人單位繳費基數(shù)不得低于本單位全部參保職工當(dāng)期個人繳費基數(shù)之和。
(四)職工個人繳費基數(shù)低于全省上年度職工月平均工資60%的，按照60%計算繳費基數(shù);超過300%的，按300%繳納。
(五)靈活就業(yè)人員以全省上年度職工月平均工資作為繳費基數(shù)。確有困難的，可將全省上年度職工月平均工
資60%作為基數(shù)，按照8.4%的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。
職工工資總額按照國家規(guī)定的統(tǒng)計口徑計算。
第六條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和地稅部門辦理參保登記手續(xù)，并自用工之日起
30日內(nèi)，為其職工向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記，繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，領(lǐng)取醫(yī)療保險卡。
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記，繳納城鎮(zhèn)職
工基本醫(yī)療保險費，領(lǐng)取醫(yī)療保險卡。
第七條 失業(yè)人員應(yīng)在停止領(lǐng)取失業(yè)保險金的次月接續(xù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系，按照8.4%的比例繳納醫(yī)
療保險費。在上述時間之后接續(xù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的，按照6.4%的比例補繳，補繳期不享受基本醫(yī)療
保險待遇，不劃撥醫(yī)療保險個人賬戶。
第八條 參保人員在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)當(dāng)參加醫(yī)療救助保險，按照每月9元標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)
療救助保險費。醫(yī)療救助保險費由單位負(fù)擔(dān)5元，個人負(fù)擔(dān)4元。
靈活就業(yè)人員的醫(yī)療救助保險費由個人在繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費時一并繳納;達(dá)到法定退休年齡
時，應(yīng)當(dāng)由個人一次性繳納20年的醫(yī)療救助保險費。本辦法實施前已享受退休待遇的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)由個
人一次性繳納剩余年限的醫(yī)療救助保險費。
第九條 醫(yī)療救助基金專項用于支付基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付限額以上的醫(yī)療費用。
醫(yī)療救助基金的收支遵循“以支定收、收支平衡”的原則。
醫(yī)療救助基金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)管理，也可以通過招標(biāo)方式委托商業(yè)保險公司進(jìn)行管理。
第十條 用人單位和職工繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定列支：
(一)機關(guān)、團(tuán)體、事業(yè)單位從社會保障費中列支;
(二)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位從職工福利費中列支;
(三)失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費，從失業(yè)保險基金中列支;
(四)職工個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費從職工本人工資中支出。
第十一條 職工個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資收入中代為扣繳。
用人單位應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的醫(yī)療保險費數(shù)額，按月向地稅部門申報繳納。
第十二條 參保單位的名稱、住所地、法定代表人、銀行帳號、職工工資總額等發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在發(fā)生變
化的當(dāng)月向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報，辦理變更手續(xù)。
第三章 統(tǒng)籌基金和個人賬戶
第十三條 用人單位和個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費構(gòu)成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金統(tǒng)籌管理、分賬核算，不
得互相擠占。
市人力資源社會保障和財政部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督，市審計部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機
構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。
第十四條 統(tǒng)籌基金的來源包括：
(一)統(tǒng)籌地區(qū)全部參保的用人單位和個人繳費總額，扣除計入個人賬戶基金后的剩余部分;
(二)銀行利息;
(三)滯納金;
(四)財政補貼;
(五)其它。
第十五條 個人賬戶基金按照下列規(guī)定按月劃入?yún)⒈Ｈ藛T的醫(yī)療保險個人賬戶中。
(一)用人單位參保的，職工個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費全部劃入職工醫(yī)療保險個人賬戶。
(二)用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，分年齡段按照下列規(guī)定，按月劃入職工醫(yī)療保險個人帳戶：
45周歲以下的，按照職工本人繳費基數(shù)的1%劃入;超過45周歲的，按照職工本人繳費基數(shù)的1.4%劃入;退休人
員按照本人退休金數(shù)額的3.8%劃入。
(三)靈活就業(yè)人員按照本人繳費基數(shù)和比照單位職工劃撥醫(yī)療保險個人賬戶年齡段的比例劃入醫(yī)療保險個人
賬戶。
(四)參保人員個人賬戶的本金和利息歸個人所有，用于本人醫(yī)療健康支出，不得挪作他用。
參保人員死亡后，個人賬戶余額劃入其繼承人的個人賬戶;繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人賬戶余額可以
一次性支付給繼承人;沒有繼承人的，個人賬戶余額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第十六條 用人單位和職工履行繳費義務(wù)后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇;用人單位和職工中斷繳
費的，職工(含退休、退職人員)從中斷繳費的次月停止基本醫(yī)療保險待遇;用人單位和職工不按時足額繳費
的，欠費期間職工發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位比照基本醫(yī)療保險政策負(fù)擔(dān)。
參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后，達(dá)到國家法定退休(退職)年齡時，累計繳費
(含視同繳費)年限需男滿30年、女滿25年，其中實際繳費均不得低于10年，可以享受退休人員基本醫(yī)療保險
待遇。
2001年1月1日前國家承認(rèn)的工齡視同繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的年限。
參保人員辦理退休手續(xù)時，累計繳費年限不足的，應(yīng)當(dāng)一次性繳費至規(guī)定年限。其中，因用人單位原因造
成繳費年限不足的，由用人單位負(fù)責(zé)補齊;非用人單位原因造成的，由本人負(fù)責(zé)補齊。補繳費用按照參保人員
退休前繳費基數(shù)的6.4%繳納，繳費基數(shù)低于上年度全省職工月平均工資60%的按60%計算，所繳費用全部計入
統(tǒng)籌基金。補繳期不享受基本醫(yī)療保險待遇，不劃撥醫(yī)療保險個人賬戶。
第十七條 靈活就業(yè)人員自繳費之月起，連續(xù)足額繳費滿6個月后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。其中，
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后次月以靈活就業(yè)人員身份參加或者接續(xù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并足額繳費
的，連續(xù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)人員應(yīng)按時連續(xù)足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用。中斷繳費6個月以內(nèi)續(xù)保的，補齊中斷期間
的基本醫(yī)療保險費用后即可恢復(fù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費超過6個月續(xù)保的，續(xù)保后連續(xù)足額
繳費6個月后，恢復(fù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由靈活就業(yè)人員負(fù)擔(dān)。
靈活就業(yè)人員繳費年限參照本辦法中城鎮(zhèn)職工繳費年限執(zhí)行。
第十八條 關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險的，需繳納醫(yī)療保險費。在企業(yè)關(guān)閉、破產(chǎn)時，應(yīng)從
資產(chǎn)變現(xiàn)中為已退休人員按每人2.6萬元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納基本醫(yī)療保險費，并需一次性繳納20年每人每月9元
(個人負(fù)擔(dān)4元)剩余年限的醫(yī)療救助金。
無資產(chǎn)變現(xiàn)的關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)退休人員，如個人自愿參加基本醫(yī)療保險的，可按每人2.6萬元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳
納基本醫(yī)療保險費，并需一次性繳納20年每人每月9元剩余年限的醫(yī)療救助金。
已退休人員參加醫(yī)療保險的，按上年度全省職工月平均工資60%的8.4%標(biāo)準(zhǔn)繳納;男一次性補繳30年，女
一次性補繳25年(國有企業(yè)視同繳費年限可折扣15年，集體企業(yè)視同繳費年限可折扣10年)，并需一次性繳納
20年每人每月9元剩余年限的醫(yī)療救助金。
參保退休人員從繳納醫(yī)療保險費后的次月享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十九條 醫(yī)療保險基金支付范圍按照國家、省的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
醫(yī)療保險個人賬戶資金使用范圍限定為:醫(yī)療救助金個人承擔(dān)的部分;在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、屬于個人承
擔(dān)的醫(yī)療費用;在定點醫(yī)療、體檢機構(gòu)預(yù)防接種疫苗費用和體檢費用;在定點零售藥店購買《安徽省基本醫(yī)療
保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)、外的藥品、中藥飲片以及國藥準(zhǔn)字B字號藥品的費用;在定點藥店購
買醫(yī)療保健器械(血糖檢測儀、血壓計、體溫計、聽診器、頸椎牽引器、褥瘡防治氣墊等)的費用。
第二十條 參保職工住院時發(fā)生的屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救
助基金支付。
參保職工在本市三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別
為400元、300元、100元;在一個自然年度內(nèi)，第二次及以后住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為每次300元、200
元、50元。
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用由參保職工個人自付。
第二十一條 符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍，超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費
用，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例分別為三級醫(yī)院90%、二級醫(yī)院92%、一級及以下醫(yī)院94%。參保職工一個年度內(nèi)醫(yī)療
保險基金，統(tǒng)籌基金支付6萬元，6萬元以上至15萬元的由醫(yī)療救助基金按90%的比例支付，15萬元以上至30萬
元的由醫(yī)療救助基金按95%的比例支付。
參保職工住院治療超過起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險基金報銷比例低于醫(yī)療費用45%的，按45%支付。
第二十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥分為甲類藥品和乙類藥品。
參保人員在住院時使用國產(chǎn)甲類目錄藥品所發(fā)生的費用按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和基金支付部分費用的診療項目，個人先自付10%;進(jìn)口體內(nèi)置換人
工器官和置放材料，個人先自付30%的費用后，再按醫(yī)療保險報銷比例支付。
第二十三條 參保職工患病因本市定點醫(yī)院無法確診和治療，需轉(zhuǎn)往市外三級或?qū)？漆t(yī)院的，由定點醫(yī)院出
具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后，可轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)院治療。確因疾病需要，由醫(yī)療專家組提出
意見，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)可轉(zhuǎn)往市外非定點醫(yī)院治療。
轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)療保險基金支付比例在本市同級定點醫(yī)院支付比例的基礎(chǔ)上減
少5%。轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)院門診檢查、治療的費用,醫(yī)療保險基金按60%的比例支付。
第二十四條 參保職工在同一定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的門(急)診搶救費用與住院治療費用合并按一次住院結(jié)算。
參保職工患病確需急診、搶救的，可以在非定點醫(yī)院就醫(yī)，但在入院后需向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備
案。否則，所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十五條 參保職工患以下慢性病的可以申報門診治療：冠心病、中風(fēng)后遺癥、依賴性糖尿病、各種惡性
腫瘤、肺心病、高血壓病、肝硬化、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼
瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性活動性肝炎、類風(fēng)濕、股骨頭壞死、強直性脊柱炎、血友病、癲
癇、銀屑病。
患以上疾病的參保人員填報《醫(yī)療保險慢性病門診治療審批表》，由所在單位或社區(qū)簽署意見，并附近兩
年內(nèi)在二級以上醫(yī)院的住院病歷等資料，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。慢性病一季度鑒定一次。經(jīng)市醫(yī)療保險慢
性病專家組鑒定合格并確定治療方案后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給患者發(fā)放《慢性病治療證》，慢性病患者可在定
點醫(yī)院門診治療或醫(yī)保慢性病服務(wù)部購藥治療。
患慢性腎功能衰竭需透析、惡性腫瘤需化療、器官移植后抗排異治療的，在住院治療結(jié)束后可直接進(jìn)入門
診慢性病治療。門診治療不設(shè)起付費標(biāo)準(zhǔn)，符合醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按95%的比
例報銷。其余門診慢性病費用，一個年度內(nèi)報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、醫(yī)療保險年度支付限額以
內(nèi)的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保險基金按80%的比例支付。
門診慢性病治療的患者需住院治療時，同時中止門診慢性病治療，出院后即時恢復(fù)。
第二十六條 對發(fā)病率較低的個別特殊慢性病，病情較重、治療費用較高、參�；颊邿o力承擔(dān)的，經(jīng)本人申
請、市醫(yī)保慢性病專家組鑒定同意、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，并經(jīng)市人力資源社會保障、財政部門同意后，
納入醫(yī)�；鹬Ц丁�
第二十七條 參保職工退休后回原籍或隨配偶、子女在異地生活，戶口已轉(zhuǎn)入居住地或在居住地取得長期居
住證明的，以及一年以上長期駐外工作、學(xué)習(xí)的人員，可申請辦理醫(yī)療保險異地安置。經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批
準(zhǔn)的異地安置人員因病需住院治療時，可在當(dāng)?shù)匾堰x擇的定點醫(yī)院入院治療。入院后需及時將已入住醫(yī)院、科
室和主治醫(yī)生及電話報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。出院后，持醫(yī)療費用資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按
照本市醫(yī)療保險政策及同級醫(yī)院報銷比例支付費用。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要建立對異地安置人員的年審制度。
第二十八條 以治療性康復(fù)為目的的運動療法，偏癱肢體綜合訓(xùn)練，腦癱肢體訓(xùn)練，截癱肢體綜合訓(xùn)練，
作業(yè)療法，認(rèn)識知覺功能障礙訓(xùn)練，言語訓(xùn)練，吞咽功能障礙訓(xùn)練，日常生活能力評定等9項醫(yī)療康復(fù)項目，納
入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍。因病、非因公傷殘的參保職工需實行醫(yī)療康復(fù)的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，
報人力資源社會保障、財政部門審批后，可以到定點醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)住院治療。
第二十九條 參保人員因病呈植物人或癱瘓狀態(tài)，和患老年癡呆、帕金森氏病、惡性腫瘤晚期以及慢性病末
期等疾病，連續(xù)在二級以上醫(yī)院住院治療3個月以上，應(yīng)轉(zhuǎn)入一級醫(yī)院或社區(qū)服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)和護(hù)理治療。醫(yī)
療費用實行協(xié)商定額、按月結(jié)算。也可以申請設(shè)立家庭病床，治療和護(hù)理方案由患者原入住治療的定點醫(yī)院提
出，報醫(yī)療保險機構(gòu)備案后執(zhí)行。所需診療、藥品等費用納入醫(yī)療保險基金，按季度與原治療醫(yī)院結(jié)算。
第三十條 參保人員因病在本市一級、二級、三級醫(yī)院住院治療，住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)分別為10元/天、15
元/天、25元/天;轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，床位費支付標(biāo)準(zhǔn)為40元/天。低于此標(biāo)準(zhǔn)的，按實際標(biāo)準(zhǔn)
結(jié)算。危重病人在重癥監(jiān)護(hù)室治療等特殊情況，床位費據(jù)實報銷。
第三十一條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(三)在境外就醫(yī)的;
(四)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，經(jīng)有關(guān)方面確認(rèn)后，在醫(yī)療費用
結(jié)算時，本人或近親屬可以持有關(guān)確認(rèn)資料向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請基本醫(yī)療保險基金先行支付。醫(yī)療保險經(jīng)
辦機構(gòu)經(jīng)審核確認(rèn)其參保資格后，按我市基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定，先行支付相應(yīng)部分的醫(yī)療費用。基本醫(yī)
療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第三十二條 按規(guī)定已參加基本醫(yī)療保險并足額繳納醫(yī)療
保險費的企業(yè)，可建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，用于對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度支付以外，職工個人負(fù)擔(dān)的
醫(yī)療費用進(jìn)行適當(dāng)補助，減輕參保職工的醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。
企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)提取，可直接從成本中列支。具體補助標(biāo)準(zhǔn)由企業(yè)自行決定。
第五章 基本醫(yī)療保險管理
第三十三條 我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在全市范圍內(nèi)，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基
金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。市級統(tǒng)籌實行兩種方式。
(一)潁州、潁泉、潁東三區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療(生育)保險上劃市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理，實行統(tǒng)收統(tǒng)支。
(二)阜南、潁上、太和、界首、臨泉五縣(市)暫實行“六統(tǒng)一”基礎(chǔ)上的調(diào)劑金制度，調(diào)劑金提取比例原
則上控制在各縣(市)醫(yī)療保險基金總量的5%，達(dá)到當(dāng)年總量的15%后不再提取。調(diào)劑金使用的范圍：1.縣
(市)完成市下達(dá)的年度醫(yī)療保險費征收預(yù)算后，醫(yī)療保險基金收不抵支時使用;2.本縣(市)參保職工因病
在全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺應(yīng)支付的醫(yī)療費用。
第三十四條 縣(市)醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)統(tǒng)一納入市“金保工程”管理，進(jìn)一步優(yōu)化和完善全市醫(yī)療
保險信息管理系統(tǒng)，以信息化促進(jìn)醫(yī)療保險管理科學(xué)化、規(guī)范化。
第三十五條 醫(yī)療保險基金實行預(yù)算管理，以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。我市醫(yī)療保險基金預(yù)算草案由
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會同市地稅局編制。經(jīng)市人力資源社會保障局、財政局審核后報市政府審批。批準(zhǔn)后的預(yù)
算由市地稅局和市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體執(zhí)行。
醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶，分賬核算，實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�，任何單位和個人
不得擠占挪用。年度終了，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定編制全市醫(yī)療保險基金年度決算草案，經(jīng)市人力資源社
會保障局、財政局審核后報市政府審批。
第三十六條 參保人員不得有下列騙取基本醫(yī)療保險待遇或者套取醫(yī)療保險基金的行為：
(一)使用虛假身份證明或者虛構(gòu)勞動關(guān)系參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;
(二)與醫(yī)院串通介紹不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院;
(三)將本人的醫(yī)療保險卡轉(zhuǎn)借他人使用;
(四)偽造或者冒用他人的醫(yī)療保險卡就醫(yī);
(五)偽造、涂改醫(yī)藥費票據(jù)和醫(yī)療文書，虛報、冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險基金;
(六)倒賣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的藥品、診療項目單和醫(yī)用材料;
(七)在不同統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參加基本醫(yī)療保險;
(八)其他套取基本醫(yī)療保險基金的行為。
第三十七條 參保單位不得有下列騙取基本醫(yī)療保險待遇或者套取基本醫(yī)療保險基金的行為：
(一)將不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的人員列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍;
(二)虛構(gòu)勞動關(guān)系，為完全或者大部分喪失勞動能力的患病人員辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;
(三)提供虛假材料，造成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金損失;
(四)其他造成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金損失的行為。
第三十八條 當(dāng)年籌集的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月
期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障基金財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計
息，并不低于該檔次利率水平。
第六章 基本醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的管理
第三十九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理制度。
市人力資源社會保障部門根據(jù)本市醫(yī)療保險需求，按照合理布局、總量控制、擇優(yōu)選定、協(xié)議管理的原則確定
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。并按規(guī)定向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店名單，接受社會監(jiān)督。
第四十條 市人力資源社會保障部門應(yīng)當(dāng)會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價等部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)
定，制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店考核管理辦法，建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店退出機制，對定
點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進(jìn)行經(jīng)常性監(jiān)督檢查。
第四十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價格政策和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行基本醫(yī)
療保險制度的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，指定機構(gòu)和必要的人員，負(fù)責(zé)基本
醫(yī)療保險服務(wù)管理的具體工作，準(zhǔn)確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費用等有關(guān)資料。
第四十二條 本市范圍內(nèi)持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)、并在衛(wèi)生部
門備案有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，在本市開診1年以上的，可以向人力資源社會保障部門申請成為定
點單位。人力資源社會保障部門應(yīng)當(dāng)按照國家、省和市有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行資格審查，符合條件的，授予定點資格。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，規(guī)范其服務(wù)行為，對其實施日常監(jiān)
督管理與考核。
第四十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)被衛(wèi)生部門吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的，定點醫(yī)療服務(wù)資格自然取消，定點
醫(yī)療服務(wù)協(xié)議自動終止。
定點醫(yī)療機構(gòu)地址發(fā)生變更、出現(xiàn)分立、合并、委托經(jīng)營或者被撤銷、關(guān)閉等情形的，定點醫(yī)療服務(wù)資格
自然取消，定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議自動終止。
定點醫(yī)療機構(gòu)的名稱、診療科目及大型診療項目、服務(wù)對象、床位數(shù)或者醫(yī)院等級等發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在
衛(wèi)生部門辦理變更手續(xù)后30日內(nèi)，持書面變更申請、已變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到人力資源社
會保障部門辦理變更手續(xù)。
第四十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：
(一)設(shè)立專門的醫(yī)療保險管理部門和醫(yī)療保險窗口;
(二)使用有統(tǒng)一醫(yī)療保險標(biāo)志的結(jié)算單;
(三)實行掛號、診療、劃價、記賬、交費、取藥一條龍服務(wù)制度，并提供醫(yī)療費用日清單查詢服務(wù);
(四)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn);
(五)因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費;
(六)實行醫(yī)藥分開核算，分別管理。
第四十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在提供城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列騙取城鎮(zhèn)職工基
本醫(yī)療保險基金的行為：
(一)將不符合享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇條件人員的醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍;
(二)將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍外的費用納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍;
(三)違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，將未經(jīng)門診檢查或者不符合住院指征的病人收治住院;
(四)違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，將應(yīng)當(dāng)一次連續(xù)住院治療過程分解為兩次或者多次住院;
(五)采用虛假宣傳，或者通過承諾減免應(yīng)當(dāng)由個人支付的醫(yī)療費用、提供現(xiàn)金、實物等經(jīng)濟手段誘導(dǎo)參保人員住院;
(六)違反衛(wèi)生部門制定的住院病人管理規(guī)定，已經(jīng)辦理了住院手續(xù)但允許病人不住院接受治療;
(七)偽造醫(yī)學(xué)文書;
(八)虛報醫(yī)療費用;
(九)與患者串通冒名住院;
(十)醫(yī)囑與實際檢查、治療情況以及檢查、治療情況與病情不符;
(十一)違反物價管理規(guī)定;
(十二)其他騙取或者套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的行為。
第四十六條 取得《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》和《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書的零售藥店，
在本市正式營業(yè)1年以上，可以向人力資源社會保障部門申請成為定點零售藥店。人力資源社會保障部門應(yīng)當(dāng)按
照國家、省、市有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行資格審查，符合條件的，授予定點資格。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與取得定點資格的零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，規(guī)范其服務(wù)行為，對其實施日常監(jiān)督管理與考核。
第四十七條 定點零售藥店在定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期間，未發(fā)生本辦法第四十九條規(guī)定行為的，定點醫(yī)療服務(wù)
協(xié)議期滿后，可以續(xù)簽。定點零售藥店被藥監(jiān)、工商部門吊銷《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)
范》認(rèn)證證書和《營業(yè)執(zhí)照》的，定點零售藥店資格自然取消，定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議自動終止。
定點零售藥店地址發(fā)生變更，出現(xiàn)分立、合并、委托經(jīng)營或者被撤銷、關(guān)閉等情形的，定點零售藥店資格
自然取消，定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議自動終止。
定點零售藥店的名稱、法人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人等發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在食品藥品監(jiān)管部門辦理變更手續(xù)后30日
內(nèi)，持書面變更申請、已變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到人力資源社會保障部門辦理變更手續(xù)。
第四十八條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)配備專(兼)職管理人員并保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量，
合理控制藥品服務(wù)成本，方便參保人員購藥。
第四十九條 定點零售藥店及其工作人員在提供城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列騙取城鎮(zhèn)職工基
本醫(yī)療保險基金的行為：
(一)不按處方規(guī)定配(售)藥品;
(二)將不屬于醫(yī)保個人賬戶支付范圍內(nèi)的商品換為屬于醫(yī)保個人賬戶支付范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)療器械進(jìn)行銷售;
(三)為參保人員提供個人賬戶變現(xiàn)服務(wù);
(四)其他套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的行為。
第七章 附 則
第五十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算予以保障。
第五十一條 本辦法具體應(yīng)用中的問題由市人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。
第五十二條 本辦法自1月1日起施行。此前相關(guān)文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。
