各區(qū)人民政府、開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，各街道辦事處，市政府各部門(mén)：
《鄂州市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
鄂州市人民政府辦公室
2月1日
鄂州市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)
為完善全市城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，切實(shí)減輕城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）和《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號(hào)）等精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)提出如下實(shí)施意見(jiàn)。
一、總體要求
按照進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展”的原則，探索減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效辦法，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，承辦大病保險(xiǎn)，建立健全覆蓋全市的大病保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步推進(jìn)和完善城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度建設(shè)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。
二、參保對(duì)象
大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障對(duì)象為全市城鄉(xiāng)居民一檔和二檔、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員。新生兒按原規(guī)定執(zhí)行。
三、保障范圍
大病醫(yī)療保險(xiǎn)嚴(yán)格按照湖北省城鎮(zhèn)職工和居民、新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄執(zhí)行。參保的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工患病住院和特殊慢性病門(mén)診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。
因下列情形之一所發(fā)生的個(gè)人自付和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
1、除省人社廳、省衛(wèi)生廳專門(mén)規(guī)定的門(mén)診特殊慢性病之外的門(mén)診（含門(mén)診大病、慢性病等）和急診費(fèi)用；
2、未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院；
3、生育、計(jì)劃生育及因工（公）負(fù)傷類的醫(yī)療費(fèi)用；
4、在零售藥店購(gòu)藥；
5、使用超出《中華人民共和國(guó)藥典》范圍以外及藥典內(nèi)非合規(guī)的藥品；
6、各類器官、組織移植的器官源及組織源；
7、人工器官和體內(nèi)置放材料，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)限量限價(jià)規(guī)定；
8、新型昂貴的特殊檢查，如：PET-CT、各類膠囊鏡檢查等；
9、超過(guò)國(guó)家、省市物價(jià)部門(mén)規(guī)定對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)價(jià)格；
10、對(duì)突發(fā)性疾病流行、自然災(zāi)害（國(guó)家出臺(tái)文件規(guī)定的，按規(guī)定執(zhí)行）及安全生產(chǎn)事故等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救。
四、籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。我市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)采取分檔籌資的辦法，原則上不超過(guò)上一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的10%。取消原城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，城鎮(zhèn)職工原繳納的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入大病籌資，不足部分統(tǒng)籌基金列支。
（二）資金來(lái)源。城鄉(xiāng)居民一檔和二檔、城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保資金，統(tǒng)一從城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金中支出，按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂的合作協(xié)議，分期撥付給承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支、專賬管理、獨(dú)立核算。
五、保障水平
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元。
（二）報(bào)銷比例。參保人一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算。城鄉(xiāng)居民一檔、二檔、城鎮(zhèn)職工符合大病保險(xiǎn)保障范圍累計(jì)金額在1.2萬(wàn)元以上3萬(wàn)元（含）以下部分賠付比例分別為55%、70%、85%；3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元（含）以下部分賠付比例分別為65%、75%、90%；10萬(wàn)元以上部分賠付比例分別為75%、80%、95%。醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額原則上不低于30萬(wàn)元。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，每名參�；颊咧豢鄢淮未蟛”ｋU(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額。在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時(shí)，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。
（三）計(jì)費(fèi)周期。城鄉(xiāng)居民一檔、二檔和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)計(jì)費(fèi)周期統(tǒng)一為自然年度。
六、規(guī)范承辦服務(wù)
（一）招標(biāo)選定承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)采取政府購(gòu)買服務(wù)方式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。具體招標(biāo)工作由市人力資源和社會(huì)保障局委托市政府采購(gòu)中心，從國(guó)家保監(jiān)會(huì)確定的具有承辦資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司中，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)選擇一家商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦此項(xiàng)業(yè)務(wù)，報(bào)市政府審定后，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂具體的保險(xiǎn)合同并組織實(shí)施。
（二）嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件。承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:（1）具有保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)的大病保險(xiǎn)承辦資質(zhì)；（2）總公司批準(zhǔn)統(tǒng)一開(kāi)辦大病保險(xiǎn)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；（3）在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；（4）在大病保險(xiǎn)開(kāi)展地區(qū)有完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和信息結(jié)算系統(tǒng)；（5）配備有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；（6）具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；（7）能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算；（8）最近3年未受到監(jiān)管部門(mén)或其他行政部門(mén)重大處罰；（9）符合國(guó)家和省規(guī)定的其他條件。
（三）規(guī)范招投標(biāo)與合同管理。堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，建立健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體的籌資標(biāo)準(zhǔn)、盈虧率、風(fēng)險(xiǎn)控制與處理、配備的承辦和管理力量、違約責(zé)任等內(nèi)容。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。保險(xiǎn)合同中，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定的，可提前終止合同。因發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的，解除合同并依法追究責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其承辦大病保險(xiǎn)的資格。
（四）建立收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作遵循收支平衡、保本微利的原則，中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行分檔核算、統(tǒng)一結(jié)算、專賬管理。通過(guò)測(cè)算商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦成本，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，盈利率最高不得超過(guò)總籌資金額的5%（含人工經(jīng)營(yíng)成本，具體以招標(biāo)為準(zhǔn)），超過(guò)合同盈利率以上的部分全部返還財(cái)政大病保險(xiǎn)基金專戶或作為下年度二次投保的保費(fèi)。大病保險(xiǎn)基金出現(xiàn)虧損時(shí)，虧損率在總籌資金額的3%以內(nèi)的（含3%），虧損部分由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。虧損率在總籌資金額的3%以上的虧損部分：非政策性調(diào)整產(chǎn)生的虧損全部由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)；因政策調(diào)整產(chǎn)生的虧損由商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各承擔(dān)50%，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的虧損部分先通過(guò)歷年結(jié)余的大病保險(xiǎn)結(jié)余資金補(bǔ)償，不足的由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。
（五）開(kāi)展大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)后，向參保人員提供的服務(wù)項(xiàng)目有所增加、服務(wù)范圍有所拓展，為了保證服務(wù)優(yōu)質(zhì)、高效、便捷，根據(jù)“統(tǒng)一聘用、集中管理、便民利民”的原則，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)派駐一定數(shù)量的醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事大病保險(xiǎn)的稽核、結(jié)算等工作。
七、制定結(jié)算辦法
大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司共同為參保患者提供“一站式”服務(wù)，符合條件的城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院患者的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和大病報(bào)銷業(yè)務(wù)全部在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口一次性完成，市內(nèi)住院100%在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)賬；市外住院自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)的，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的即時(shí)結(jié)算；未聯(lián)網(wǎng)的，患者攜帶相關(guān)資料回市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。所有大病報(bào)銷均在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算終端與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步給付，再由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一補(bǔ)償，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從受理之日起，在雙方協(xié)議中約定的有效工作日內(nèi)辦理結(jié)報(bào)。
八、強(qiáng)化監(jiān)督管理
（一）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人權(quán)益。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、監(jiān)督考核等工作。人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要做好基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)的銜接，通過(guò)日常抽查、復(fù)核、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，提供基本醫(yī)保報(bào)銷信息，維護(hù)參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。民政部門(mén)要做好大病保險(xiǎn)后的醫(yī)療救助工作。財(cái)政部門(mén)對(duì)利用基本醫(yī)�；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門(mén)要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。
（二）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，前置審核職責(zé)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，與人社、衛(wèi)計(jì)等部門(mén)密切配合，協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。
（三）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)政策宣傳。按照政府領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、社會(huì)參與的工作機(jī)制，市直各相關(guān)部門(mén)要抓緊做好大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的落實(shí)工作。加強(qiáng)政策宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策、科學(xué)理性對(duì)待疾病，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。
本意見(jiàn)自發(fā)布之日起施行。本意見(jiàn)施行前頒布的有關(guān)文件與本意見(jiàn)規(guī)定不一致的，按照本意見(jiàn)執(zhí)行。
