山西省近日出臺新政提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保險待遇水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險，政策范圍內平均報銷比例普升10%，最高報銷額平均提高3萬元以上。同時，職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍進一步擴大。
具體調整為：最高報銷限額及支付比例提高。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保最高報銷限額，分別從原來的20萬元、7萬元提高到23萬元、10萬元。同時，在醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付線標準以上至最高支付限額以下，參保人員在一類、二類、三類及以下收費標準的定點醫(yī)療機構住院時發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別報銷75%、85%、90%，平均報銷比例由原來的73%提高到83%;居民醫(yī)保分別報銷60%、70%、85%，平均報銷比例由原來的60%提高到70%。
起付線標準降低。參保人員在一類、二類、三類及以下收費標準的定點醫(yī)療機構住院時，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付線標準分別為800元、500元、300元，比調整前降低了7.6個百分點。
擴大支付范圍。將9項醫(yī)療康復項目、14種門診大額疾病病種納入醫(yī)�；鹬Ц斗秶�。同時，擴大職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍。如參保人員在定點零售藥店購買藥品、家用醫(yī)療器械，以及為其家庭成員參加居民醫(yī)保個人繳納的費用，都可以使用醫(yī)保卡支付。
補助標準提高。今年各級財政對城鎮(zhèn)居民的補助標準由人均不低于120元提高到不低于200元;低保戶、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭的未成年人和60歲以上老人等所需個人繳費部分則全部由政府補貼。
該省還調整了診療項目和乙類藥品自付比例，將參保人員住院期間使用醫(yī)保支付部分費用的診療項目的自付比例降至10%，將參�；颊呤褂靡翌愃幤返淖愿侗壤抵�5%，分別比原來降低了5個百分點。
這幾天，通過本報的連續(xù)報道，小白鶴的病情被廣大讀者所知，也牽動了大家的心。實際上，在政府醫(yī)療保障制度層面，無論是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，還是新型農村合作醫(yī)療制度，都有關于大病報銷的設計。3月27日，本報記者就此走訪了省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生廳、太原市醫(yī)療保險管理服務中心等單位，為讀者詳解大病醫(yī)保報銷流程。
1 報銷現(xiàn)狀：城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇不均衡
在山西省，城鎮(zhèn)職業(yè)人群被納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)非從業(yè)人員(包括大中小學生等)被納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，這兩項社會保險由山西省人力資源和社會保障部門管理。農村居民則被納入新型農村合作醫(yī)療制度，由山西省衛(wèi)生部門管理。近幾年，山西省持續(xù)提高以上3種醫(yī)保制度的報銷水平，減輕參保、參合人員醫(yī)療負擔。
省人力資源和社會保障廳有關負責人介紹，早在2011年，山西省就發(fā)出專門通知明確，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險年最高報銷額提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍以上，不低于23萬元，其中基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷限額提高到6萬元以上，大額醫(yī)療費用補助最高報銷限額提高到17萬元以上;同時，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險年最高報銷限額提高到當?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍以上，且不低于5萬元�！皩嶋H操作中，不少地市已經超過了省里規(guī)定的這個最低標準，很多地市還在城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；A上開展了大病補充保險，進一步減輕了參保人員的醫(yī)療負擔�！笔∪松鐝d有關負責人介紹。
與此同時，省衛(wèi)生廳也在不斷提高新農合年最高報銷額度。省衛(wèi)生廳數(shù)據(jù)顯示，截至2012年年底，新農合曾先后5次增加財政補助，年最高報銷限額由3萬元提高到10萬元以上。其中，2013年年最高報銷額度提高到15萬元。同時，全省農民大病醫(yī)保新增14個病種，擴大至20種。
目前，山西省許多地方建立了大病醫(yī)保制度，大病報銷在不同醫(yī)保制度都有體現(xiàn)，不過，地區(qū)間制度有差異，待遇水平也不平衡。
2 樣本調查：太原大病醫(yī)保咋報銷
省人社廳有關負責人介紹，山西省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度主要實行的是市級統(tǒng)籌，這就意味著具體的醫(yī)保操作辦法、報銷標準，要以各地市為準。省衛(wèi)生廳管理的新農合情況類似。
那么，納入醫(yī)保制度的大病有哪些?
病種：城鄉(xiāng)報銷大病有差異
以太原市為例，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，新農合關于大病的政策有所不同。
首先，大病是個相對概念�！盎ㄙM數(shù)千元看一場病，可能對于一個低收入家庭而言，就是一場大病�！碧嗅t(yī)療保險管理服務中心有關負責人介紹，而太原市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險概念上的大病，則是根據(jù)國家有關標準確定的，目前有30種，包括血友病、慢性白血病、肺源性心臟病、惡性腫瘤晚期術后化療等。(標準見附表)
記者還了解到，納入太原市新農合報銷的大病，目前有20種，分別是兒童先心病、兒童急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢和唇腭裂。
額度：3種醫(yī)保大病報銷情況類似
對于大病報銷而言，3種醫(yī)保制度報銷情況大同小異。太原市醫(yī)療保險管理服務中心有關負責人以太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度為例，介紹了大病報銷政策�！俺擎�(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員中，有成年人，也有兒童等未成年人�！碧嗅t(yī)療保險管理服務中心有關負責人介紹，這兩類人在大病報銷時，既有共同的地方，又有不同的地方。共同點在于，所有參保的白血病患者住院(一般是三甲醫(yī)院)后，所產生的醫(yī)療費用，先要經城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷，符合政策的醫(yī)療費，年最高報銷額度為6萬元。如果參保人員年報銷額度超過6萬元，再通過城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險報銷，符合政策的醫(yī)療費年最高報銷限額為14萬元。兩項相加，年最高報銷20萬元。“特殊之處在于，如果是未成年人，包括大學生、新生兒在內，白血病報銷則不封頂�！碧嗅t(yī)療保險管理服務中心有關負責人表示，但需要符合規(guī)定條件：第一診斷為標危或中危的急性淋巴細胞白血病，以及第一診斷為急性早幼粒細胞白血病;同時就醫(yī)必須在指定的3家權威醫(yī)院進行，即省兒童醫(yī)院、山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院。未成年人，包括大學生、新生兒在內患先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄病，也可享受報銷不封頂?shù)拇觥?/p>
另外，該負責人表示，大病住院治療后，有的需要持續(xù)進行門診治療，比如白血病、尿毒癥等�！斑@些大病的報銷，則還需要通過門診大病報銷的方式進行�！�(標準見附表)
程序：必須記清楚申請時間
所有的大病患者，一旦住院后，必須盡快將診斷書、本人基本醫(yī)療保險診療手冊等材料，送所住醫(yī)院醫(yī)保科登記、審驗，以免影響住院醫(yī)療費用的報銷。
住院醫(yī)療費用之外，便是門診醫(yī)療費用。要順利報銷門診醫(yī)療費用，需要按照規(guī)定時間申請報銷，肝硬化等23種病門診報銷一年有兩次申請機會，白血病等7種病則每季度末都有一次申請機會。
申請肝硬化等23種病的門診報銷，參保居民要持本人基本醫(yī)療保險診療手冊及申報病種所需材料于每年5月、11月到規(guī)定的定點醫(yī)院醫(yī)�？铺顚懴嚓P表格進行初審;定點醫(yī)院將初審合格參保居民信息報各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經辦機構審核。最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經辦機構組織發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證》，蓋章后生效，從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。
申請白血病等7種病的門診報銷，則需要參保居民持本人基本醫(yī)療保險診療手冊，攜帶申請病種所需材料于每季度末到選擇的首診醫(yī)院醫(yī)�？七M行初審，初審合格后填寫相關表格。對符合規(guī)定的門診慢性病患者發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證》，并按照相應的時間享受相關待遇。
經過以上所有程序后，大病報銷總體情況到底如何?
以尿毒癥為例，患者首先要住院治療。對于住院費用的報銷規(guī)定是這樣的：一甲醫(yī)院超200元開始報銷，符合政策的報銷比例為85%;二甲醫(yī)院超400元開始報銷，符合政策的報銷比例為70%;三甲醫(yī)院超800元開始報銷，符合政策的報銷比例為60%�！斑@就提醒患者，選擇醫(yī)院時候要看清醫(yī)院等級�！碧嗅t(yī)療保險管理服務中心有關人士介紹，普通尿毒癥患者一般住院(二甲)需要花費2萬多元，而后期的腎透析則需要花費近8萬元，總共大約10萬元。這些醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)�？偣泊蠹s可以報銷6.5萬元，自己承擔大約3.5萬元。
3 政策調整：報銷分5檔花的多報的多
盡管山西省不少地方建立了大病醫(yī)保制度，但存在制度各異、保障水平不一的情況。根據(jù)山西省安排，全省將以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，統(tǒng)籌制定大病保險補償政策，切實減輕群眾醫(yī)療負擔。近日，這一政策已經出臺。
省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財政廳、人社廳、民政廳和保監(jiān)局6部門發(fā)出的《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》明確，城鄉(xiāng)居民大病保險將在省內全面推開，屆時全省城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。
根據(jù)方案，今年陽泉市、運城市將作為山西省城鄉(xiāng)居民大病保險試點城市市，率先在全省啟動實施。同時，新農合將建立市級統(tǒng)籌為主的大病保險制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保要規(guī)范和完善大病保險制度。
城鄉(xiāng)居民大病保險將采取政府主導、專業(yè)運作的方式進行。政府將發(fā)揮主導作用，同時，發(fā)揮市場機制作用，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。
該方案明確了大病保險的保障對象為所有依法依規(guī)參加、并享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的人員。
城鄉(xiāng)居民大病保險政策實施后，將確保保障對象在統(tǒng)籌年度內發(fā)生的醫(yī)療費用，經城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合按規(guī)定報銷后，再按規(guī)定由大病保險資金報銷。大病保險報銷起付標準暫定為1萬元，最高報銷限額為40萬元。
具體報銷比例為，起付標準以上至5萬元報銷55%，5萬元以上至10萬元報銷65%，10萬元以上至20萬元報銷75%，20萬元以上至30萬元報銷80%、30萬元以上的部分報銷85%。
隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，山西省人社、衛(wèi)生、發(fā)改委(醫(yī)改辦)等部門還將及時調整大病保險政策，最大限度地減輕群眾的醫(yī)療費用負擔。同時，該方案還采取了“二次補償”原則，即住院醫(yī)療費由城鄉(xiāng)居民大病保險資金按規(guī)定報銷后，合規(guī)的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予報銷。這樣做，正是為了避免和減少“家庭災難性醫(yī)療支出”導致的城鄉(xiāng)居民因病致貧返貧問題發(fā)生。
另外，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，省人社廳等部門還將及時調整大病保險政策，最大限度地減輕群眾的醫(yī)療費用負擔。
平均增10個百分點 醫(yī)�？ㄖЦ斗秶瑫r擴大
省人社廳公布惠民新政，全省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(下稱職工醫(yī)保)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(下稱居民醫(yī)保)，政策范圍內平均報銷比例普提10個百分點。
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險起付標準以上至最高支付限額以下，參保人員在一類、二類、三類及以下收費標準的定點醫(yī)療機構住院時，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別報銷75%、85%、90%，平均報銷比例由原來的73%提高到83%，比原來提高10個百分點;居民醫(yī)保分別報銷60%、70%、85%，平均報銷比例由原來的60%提高到70%，比原來提高10個百分點。
我省同時擴大職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍，對參保人員而言，這意味著醫(yī)�？�(部分地區(qū)已換發(fā)社會保障卡)的使用范圍擴大。比如，參保人員在定點零售藥店購買藥品和購買家用醫(yī)療器械等費用，以及為其家庭成員參加居民醫(yī)保個人繳納的費用，都可以使用醫(yī)保卡支付;參�；颊咦≡汉烷T診發(fā)生的醫(yī)療費用也可以使用醫(yī)�？ㄖЦ�。
新政還規(guī)定，參保人員在參加職工醫(yī)保的基礎上，實行大額醫(yī)療費用補助，參保人員發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費用補助資金支付90%。與原來相比，不但統(tǒng)一了全省支付標準，而且又提高了5個百分點。
今后，參保人員在一類、二類、三類及以下收費標準的定點醫(yī)療機構住院時，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標準分別為800元、500元、300元;這同起付標準為當?shù)芈毠つ昶骄べY10%的原政策規(guī)定相比，調整待遇后的起付標準降低了7.6個百分點，僅為去年全省職工平均工資的2.4%。
我省還新增9項醫(yī)療康復項目，納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，包括因病致殘的參保人員進行相對應運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定。
2011年各級財政對城鎮(zhèn)居民的補助標準由人均不低于120元提高到不低于200元，比原來提高80元。其中中央財政每人每年補助108元、省級財政補助46元，市、縣(市、區(qū))兩級財政補助不低于46元;對享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分由政府補貼。
