為保障和改善民生，健全社會(huì)保障制度，市委、市政府決定，在整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，建立實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這項(xiàng)制度覆蓋農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，并且將全部未就業(yè)、靈活就業(yè)而未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員納入其中。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化。待遇水平得到了進(jìn)一步提高，可供選擇的三個(gè)籌資標(biāo)準(zhǔn)中，最低的220元籌資標(biāo)準(zhǔn)與原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平相當(dāng)，對(duì)于選擇560元籌資標(biāo)準(zhǔn)的城鄉(xiāng)居民，待遇水平比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高了10%，并且增加了門急診和生育醫(yī)療待遇，建立了學(xué)生兒童意外傷害附加保險(xiǎn)。廣大農(nóng)村居民就醫(yī)范圍不再局限于本區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持社會(huì)保障卡在全市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均能實(shí)現(xiàn)即結(jié)即報(bào)，用藥范圍擴(kuò)大，報(bào)銷水平提高。
第一部分 參保政策
一、 哪些人員可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍主要是三個(gè)群體。一是新生嬰兒、各級(jí)各類院校就讀學(xué)生以及其他未成年人;二是全體農(nóng)村居民;三是有本市戶籍，不具備領(lǐng)取城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金資格的老年居民，以及男不滿60周歲、女不滿50周歲未就業(yè)、靈活就業(yè)并且尚未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民。
二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？
學(xué)生兒童每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)是100元，個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)50元，政府補(bǔ)助50元。
成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)分為三檔，由參保人員選擇。一檔為每人每年560元，個(gè)人繳納330元，政府補(bǔ)助230元。二檔為每人每年350元，個(gè)人繳納160元，政府補(bǔ)助190元。三檔為每人每年220元，個(gè)人繳納60元，政府補(bǔ)助160元。
三、什么時(shí)間可以辦理參保？
每年9月到12月份，符合條件人員可以辦理參保手續(xù)，逾期不再受理。
四、哪里可以辦理參保手續(xù)？
(一) 在校(園)學(xué)生兒童以學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)為單位參保，在所在區(qū)縣社保分中心辦理參保手續(xù)。市學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心協(xié)助辦理。
(二) 其它人員以居民家庭為單位參保，到戶籍所在地或者經(jīng)常居住地所在街鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心及其社區(qū)工作站辦理參保手續(xù)。農(nóng)村居民應(yīng)當(dāng)以行政村為單位，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理參保手續(xù)。
五、辦理參保手續(xù)需提供哪些材料？
以居民家庭為單位參保的城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)提供戶口簿、居民身份證或公安機(jī)關(guān)出具的其他有效身份證明。
六、辦理參保手續(xù)的流程是什么？
持相關(guān)材料到社區(qū)勞動(dòng)保障工作站，填寫城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)核定表一，待審核合格，到街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心打印《繳費(fèi)通知單》，居民持《繳費(fèi)通知單》到指定銀行辦理繳費(fèi)，繳費(fèi)完畢即完成參保。農(nóng)村居民的參保繳費(fèi)手續(xù)由行政村統(tǒng)一組織辦理。
七、哪些銀行可以辦理繳費(fèi)？
全市中國銀行、工商銀行、中國農(nóng)業(yè)銀行、天津銀行、光大銀行各營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)。
八、特殊困難人員參保有哪些特殊規(guī)定？
屬于重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭范圍的各類城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助參保。
重度殘疾人員是指經(jīng)殘疾人聯(lián)合會(huì)認(rèn)定，殘疾等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為一至二級(jí)的殘疾人員。認(rèn)定的憑證為《中華人民共和國殘疾人證》。
享受低保待遇的人員是指經(jīng)民政部門認(rèn)定，領(lǐng)取最低生活保障金的人員。認(rèn)定的憑證為《天津市最低生活保障金領(lǐng)取證》及街鎮(zhèn)出具的享受最低生活保障待遇人員證明。
特殊困難家庭人員是指經(jīng)民政部門認(rèn)定，享受特困救助的困難家庭人員，認(rèn)定的憑證為《天津市城鄉(xiāng)居民特困救助卡》及街鎮(zhèn)出具的享受特困救助家庭成員證明。
城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人是指經(jīng)街鎮(zhèn)勞服務(wù)中心認(rèn)定，家庭人均收入高于本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)、低于本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)兩倍家庭中的年滿60周歲的城鎮(zhèn)老年人。認(rèn)定的憑證為居民身份證和街鎮(zhèn)勞服中心開具的低收入家庭證明。
九、新生嬰兒如何參保，享受待遇時(shí)間如何計(jì)算？
新生兒由其法定監(jiān)護(hù)人按照以居民家庭為單位參保程序?yàn)槠滢k理參保繳費(fèi)。新生嬰兒不受參保繳費(fèi)時(shí)間限制，籌資標(biāo)準(zhǔn)為100元，個(gè)人繳費(fèi)50元，政府補(bǔ)助50元。新生嬰兒出生并在90天內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，從出生之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在出生90天后辦理的，從繳費(fèi)次日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
十、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以退費(fèi)嗎？
城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)只有在符合規(guī)定的情況下才可以退費(fèi)。具體規(guī)定是，參保人員已繳納次年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在進(jìn)入待遇享受期前發(fā)生回原籍、戶口遷出、死亡及就業(yè)等情形時(shí)，可以到所在參保區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)退費(fèi)手續(xù)。
第二部分 報(bào)銷政策
一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍包括哪些？
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的下列費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍：
(一)在一級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用;
(二)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)符合城鄉(xiāng)居民門診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;
(五)建立家庭病床發(fā)生的費(fèi)用;
(六)學(xué)生因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及傷殘、死亡補(bǔ)助;
(七)正常生產(chǎn)或者孕28周以上終止妊娠的生育醫(yī)療費(fèi)用;
(八)符合規(guī)定的其他費(fèi)用。
二、城鄉(xiāng)居民能夠享受哪些住院待遇？
學(xué)生兒童最高支付限額為18萬元，在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為65%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為60%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為55%。
成年居民分為三擋。一是按照560元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，最高支付限額為11萬元，在一級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)報(bào)銷比例為65%，在二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為60%，在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為55%。
二是按照350元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，最高支付限額為9萬元，在一級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)報(bào)銷比例為60%;在二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為55%，在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為50%。
三是按照220元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，最高支付限額為7萬元，在一級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)報(bào)銷比例為55%，在二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為50%，在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為45%。
在上述報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，一級(jí)醫(yī)院不需交納起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。城鄉(xiāng)居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。
例如一名兒童生病，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用6萬元，如果在三級(jí)醫(yī)院住院，可以報(bào)銷32725元[(60000元-500元)×55%];如果在一級(jí)醫(yī)院住院，可以報(bào)銷39000元(60000元×65%)。
三、城鄉(xiāng)居民門急診待遇是什么？
在一個(gè)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，最高支付限額為3000元，按照560元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民報(bào)銷比例為40%，按照350元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民報(bào)銷比例為35%，按照220元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民和學(xué)生、兒童報(bào)銷比例為30%。
四、學(xué)生意外傷害附加保險(xiǎn)待遇有哪些？
一是意外傷害：學(xué)生、兒童發(fā)生的3000元以下的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為80%。
二是意外傷殘：學(xué)生、兒童因意外導(dǎo)致身體殘疾的，視具體情況給予一次性補(bǔ)助，具體標(biāo)準(zhǔn)為，經(jīng)鑒定傷殘等級(jí)為4級(jí)的，補(bǔ)助10000元;傷殘等級(jí)為3級(jí)的，補(bǔ)助15000元;傷殘等級(jí)為2級(jí)的，補(bǔ)助20000元;傷殘等級(jí)為1級(jí)的，補(bǔ)助25000元。
三是意外身故：學(xué)生、兒童因意外導(dǎo)致死亡的，一次性補(bǔ)助30000元。
五、城鄉(xiāng)居民生育待遇是什么？
參保孕產(chǎn)婦符合計(jì)劃生育政策生育子女的，其住院分娩費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照800元或者600元的標(biāo)準(zhǔn)支付待遇，同時(shí)給予100元標(biāo)準(zhǔn)的生育補(bǔ)助。
六、門診特殊疾病包括哪些病種？報(bào)銷范圍是什么？報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定？
門診特殊疾病包括12種，分別是：腎透析、腎移植術(shù)后抗排異;癌癥放療、化療和鎮(zhèn)痛治療;血友病;肝移植術(shù)后抗排異;糖尿病;偏癱;肺心病;紅斑狼瘡;精神病;癲癇;再生障礙性貧血;慢性血小板減少性紫癜。
門診特殊疾病的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：參保人員患有門診特殊病在門診就醫(yī)的，一個(gè)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，最高支付限額和報(bào)銷比例按照住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
七、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)如何報(bào)銷？
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷方式有兩種：
一是聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷。參保人員在已經(jīng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，在定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)窗口只需交納個(gè)人應(yīng)付部分的費(fèi)用，其余費(fèi)用由社保中心按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
二是全額墊付醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷。參保人員在尚未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，出院后，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院證明、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票和全部費(fèi)用清單，到學(xué)校、街鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心或者區(qū)縣指定經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一歸集，辦理報(bào)銷手續(xù)。
八、參保人員如何辦理辦理住院登記手續(xù)？
參保人員在已實(shí)現(xiàn)住院聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)持本人社會(huì)保障卡、定點(diǎn)醫(yī)院開具的住院證，于住院當(dāng)日(特殊情況可在住院5日內(nèi))在定點(diǎn)醫(yī)院通過網(wǎng)上開具《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇資格確認(rèn)書》辦理參保人員住院登記手續(xù)。
參保人員在未實(shí)現(xiàn)住院聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院住院或由于網(wǎng)絡(luò)故障等原因不能在醫(yī)院辦理住院登記的，應(yīng)當(dāng)持本人社會(huì)保障卡、定點(diǎn)醫(yī)院開具的住院證(加蓋醫(yī)保章)，于住院當(dāng)日(特殊情況可在住院5日內(nèi))到其參保繳費(fèi)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的受理登記崗辦理住院登記手續(xù)。
九、參保人員異地就醫(yī)有哪些規(guī)定？
參保人員在三種情況下異地就醫(yī)，給予報(bào)銷，一是臨時(shí)外出期間因急癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;二是本市戶籍學(xué)生兒童在外地就讀期間、非本市戶籍已參保學(xué)生在原籍期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用;三是因病情需要轉(zhuǎn)往外埠住院治療的，其轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)為《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院。參保人員需持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院填寫的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表等登記材料到其參保繳費(fèi)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外埠住院登記手續(xù)。需轉(zhuǎn)往非指定的外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，還需經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后，方可辦理。
以上三種情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付，回津后按照全額墊付醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的相關(guān)程序辦理。
十、參保人員尚未辦理社會(huì)保障卡的，如何就醫(yī)？
尚未領(lǐng)取社會(huì)保障卡的參保人員，可憑本人身份證辦理就醫(yī)手續(xù)。16周歲以下學(xué)生兒童或特殊情況下無身份證件的參保人員，需攜帶戶口簿辦理就醫(yī)手續(xù)。
