第一章 總 則
第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立完善多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))、《云南省人民政府關(guān)于印發(fā)云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法的通知》(云政發(fā)〔2007〕130號(hào))精神，結(jié)合玉溪市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指實(shí)行政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)同、居民繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼、社會(huì)捐助相結(jié)合的籌資機(jī)制，按照低費(fèi)率，保住院，保大病，繳費(fèi)和待遇水平相一致的原則，對(duì)城鎮(zhèn)居民提供住院和門(mén)診大病醫(yī)療保障的制度。
第三條 本辦法適用于本市八縣一區(qū)范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和管理工作。
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一基金征繳，統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用支付的全市屬地管理和統(tǒng)籌。只建住院統(tǒng)籌基金，不建個(gè)人賬戶(hù)。
第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：
(一)堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助和社會(huì)扶持相結(jié)合的原則;
(二)堅(jiān)持以收定支、收支基本平衡、略有結(jié)余的原則;
(三)堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)等的原則;
(四)堅(jiān)持低費(fèi)率、廣覆蓋、防治結(jié)合、保障住院的原則。
第六條 市縣區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)配套政策制定、組織管理和監(jiān)督指導(dǎo)。市縣區(qū)財(cái)政、教育、衛(wèi)生、公安、民政、殘聯(lián)、稅務(wù)等部門(mén)配合做好全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第七條 市縣區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門(mén)所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu))，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保、基金籌集、待遇支付等具體業(yè)務(wù)的經(jīng)辦和服務(wù)工作。
第二章 保障范圍和對(duì)象
第八條 本辦法所指參保對(duì)象為本市區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的大、中專(zhuān)院校學(xué)生，非農(nóng)戶(hù)口的中、小學(xué)生、兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;從外地遷入本市，持有本市暫住證并長(zhǎng)期居住在城鎮(zhèn)的居民，均可以家庭或個(gè)人的方式自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第九條 本市行政區(qū)域的學(xué)生、兒童包括下列人員：
(一)本市區(qū)域內(nèi)非農(nóng)戶(hù)口的高中(含職業(yè)高中，下同)、初中、小學(xué)、特殊教育學(xué)校及幼兒園在冊(cè)的學(xué)生及兒童;
(二)本市大、中專(zhuān)院校(含技工學(xué)校，下同)的在冊(cè)學(xué)生;
(三)本市非農(nóng)戶(hù)口，不在�；蛘呶慈雸@的未成年人。
第三章 基金的籌集
第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金項(xiàng)目構(gòu)成：
(一)參保人員個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)政府財(cái)政補(bǔ)貼參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(三)用人單位可為其職工家屬參保繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(四)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入;
(五)醫(yī)療救助資金為參保人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(六)社會(huì)捐助資金;
(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征稅費(fèi)。
第十一條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金2008年試點(diǎn)啟動(dòng)時(shí)由市財(cái)政安排100萬(wàn)元，今后每年由市財(cái)政追加100萬(wàn)元，儲(chǔ)備基金數(shù)額達(dá)到600萬(wàn)元時(shí)不再追加。
第十二條 風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金作為專(zhuān)項(xiàng)儲(chǔ)備基金，主要用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)。如需使用，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)市勞動(dòng)保障、財(cái)政部門(mén)審核，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
(一)學(xué)生、兒童及其他未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年繳費(fèi)100元;
(二)其他城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年繳費(fèi)220元。
第十四條 參保人員家庭(個(gè)人)繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：
(一)成年人中普通城鎮(zhèn)居民：每年人均中央財(cái)政補(bǔ)助20元，省財(cái)政補(bǔ)助50元，市財(cái)政補(bǔ)助40元，縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助40元，個(gè)人繳費(fèi)70元;
(二)成年人中特殊群體(城市低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人)：每年人均中央財(cái)政補(bǔ)助50元，省財(cái)政補(bǔ)助80元，市財(cái)政補(bǔ)助45元，縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助45元，個(gè)人不繳費(fèi);
(三)中、小學(xué)、職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生和少年兒童：每年人均中央財(cái)政補(bǔ)助20元，省財(cái)政補(bǔ)助30元，市財(cái)政補(bǔ)助20元，縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，個(gè)人繳費(fèi)10元;
(四)中、小學(xué)、職業(yè)高中、中專(zhuān)、技工學(xué)校學(xué)生和其他未成年人中的低保對(duì)象或重度殘疾人員：每年人均中央財(cái)政補(bǔ)助25元，省財(cái)政補(bǔ)助35元，市財(cái)政補(bǔ)助20元，縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，個(gè)人不繳費(fèi);
(五)原享受公費(fèi)醫(yī)療的在校大學(xué)生：同級(jí)財(cái)政每年人均補(bǔ)助100元，個(gè)人不繳費(fèi);未享受公費(fèi)醫(yī)療的在校大學(xué)生：個(gè)人繳費(fèi)10元，學(xué)校補(bǔ)助30元，同級(jí)財(cái)政每年人均補(bǔ)助60元(特困生由同級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)助);
(六)從外地遷入本市，持有本市暫住證的居民，其參保費(fèi)用由個(gè)人全額承擔(dān)。
鼓勵(lì)除財(cái)政撥款以外的用人單位對(duì)其職工家屬參保給予繳費(fèi)補(bǔ)助，補(bǔ)助資金在稅前列支。
第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作狀況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和方案由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立最高支付限額、起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付比例。
(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額：一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)最高限額為每人每年1.5萬(wàn)元。超過(guò)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予承擔(dān)，由個(gè)人或大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)救助等渠道解決。
(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三類(lèi)：
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元(指市縣區(qū)醫(yī)保確定的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院);
二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元(指市縣區(qū)醫(yī)保確定的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu));
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元(指市級(jí)醫(yī)保確定的三級(jí)及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu))。
在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，從第二次起及其以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)降50元，二、三級(jí)住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額和起付標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門(mén)根據(jù)基金收支運(yùn)行情況提出意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定個(gè)人自付比例。
起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付比例為：
醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 市 內(nèi) | 轉(zhuǎn)市外 | ||
一級(jí) | 二級(jí) | 三級(jí) | ||
個(gè)人自付比例 | 25% | 35% | 45% | 50% |
第十七條 參保人員患惡性腫瘤門(mén)診(放療、化療)、慢性腎功能衰竭(門(mén)診透析治療)、器官移植后門(mén)診(抗排異治療)和需長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的特殊病種的患者，其醫(yī)療費(fèi)用(門(mén)診、住院)一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到每人2.0萬(wàn)元。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)按一次住院費(fèi)用結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，該起付標(biāo)準(zhǔn)不納入住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)。
第十八條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“復(fù)合式”的結(jié)算辦法進(jìn)行結(jié)算，并按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算和按月支付(報(bào)銷(xiāo))醫(yī)療費(fèi)用，具體辦法另定。
第十九條 參保居民有下列情形之一的，其就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：
(一)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的;
(二)自殺、自殘的(精神病除外);
(三)因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰》所致傷病;
(四)交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的;
(五)參保當(dāng)月(含當(dāng)月)前發(fā)生的;
(六)施行美容及整形、保健、安裝假肢、義齒、義眼等醫(yī)療行為的;
(七)屬于工傷保險(xiǎn)(含職業(yè)病)或生育保險(xiǎn)支付范圍的;
(八)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理和基金監(jiān)督
第二十條 參保申請(qǐng)人可持戶(hù)口簿到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所(站)、勞動(dòng)保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。
第二十一條 參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所(站)、勞動(dòng)保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收集后，上繳當(dāng)?shù)貏趧?dòng)和社會(huì)保障部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十二條 參保人員患病發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍，按照云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用，單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算，不得擠占、挪用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由勞動(dòng)保障部門(mén)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一征收。
第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障等行政主管部門(mén)的監(jiān)督檢查。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。
第二十五條 設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)、社區(qū)及學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定時(shí)報(bào)告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況。
第二十六條 建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。市縣區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、監(jiān)察、發(fā)改委、食品藥品監(jiān)督等行政主管部門(mén)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)或者處罰�？己霜�(jiǎng)勵(lì)辦法由市財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門(mén)另行制定。
第二十七條 建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。市縣區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公開(kāi)監(jiān)督舉報(bào)電話(huà)和舉報(bào)箱。對(duì)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的可以向市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門(mén)舉報(bào)。舉報(bào)受理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保密。
對(duì)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)，并經(jīng)查實(shí)的，給予舉報(bào)人一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)辦法由市財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門(mén)另行制定。
第六章 法律責(zé)任
第二十八條 參保人員通過(guò)提供虛假材料等手段騙取財(cái)政補(bǔ)貼的，由市縣區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門(mén)追回?fù)p失;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，由市縣區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門(mén)視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)、限期整改、暫停定點(diǎn)資格及依法進(jìn)行處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格，兩年內(nèi)不得申報(bào)。
第三十條 違反社�；鸸芾硪�(guī)定，騙取、套取、截留或者挪用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的單位和個(gè)人，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，追究責(zé)任人員的相應(yīng)責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第七章 附 則
第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納。本辦法實(shí)施與當(dāng)年內(nèi)參保的，從繳費(fèi)的次月起享受待遇。
第三十二條 參保人員具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件的，應(yīng)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三十三條 因重大疫情、災(zāi)情和傳染性疾病發(fā)生的急診、搶救費(fèi)用，不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基金支付范圍。
第三十四條 建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。
第三十五條 財(cái)政、民政、發(fā)改委、衛(wèi)生、藥監(jiān)、教育、公安、稅務(wù)、殘聯(lián)、編辦、新聞等有關(guān)部門(mén)和單位應(yīng)當(dāng)協(xié)同勞動(dòng)保障行政部門(mén)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施工作。
第三十六條 市縣區(qū)人民政府應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作需要，解決經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必需的人員編制、業(yè)務(wù)工作經(jīng)費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)維護(hù)經(jīng)費(fèi)。
第三十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌結(jié)算年度為當(dāng)年1月1日至12月31日。
第三十八條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十九條 本辦法自2008 年6月1日起施行。
