西安大病醫(yī)保
西安大病醫(yī)保細(xì)則公布，西安大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍及要求有哪些?小編為您整理西安大病醫(yī)保相關(guān)信息。
西安市關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施方案
為減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國(guó)家發(fā)展改革委等六部門(mén)關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)〔2015〕2605號(hào))和陜西省發(fā)展改革委等六部門(mén)印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施方案》的通知(陜發(fā)改醫(yī)改〔2015〕1793號(hào))要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作制定本實(shí)施方案：
一、開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的基本原則
(一)堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的銜接，形成合力。
(二)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專(zhuān)業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
(三)堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則，合理測(cè)算、穩(wěn)妥起步，規(guī)范運(yùn)作，保障資金安全，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
二、工作目標(biāo)
完成大病保險(xiǎn)工作試點(diǎn)，推進(jìn)新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌。初步建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度，實(shí)際支付比例不低于50%;“十二五”期間，逐步健全城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌的多層次的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療救助醫(yī)療保障體系的無(wú)縫銜接;力爭(zhēng)到“十二五”末，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際支付比例逐步提高到不低于70%。
三、工作任務(wù)
(一)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)享受對(duì)象和范圍界定
凡參加我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合并全額繳費(fèi)的參保(合)人，均納入大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌(農(nóng)村新生兒出生當(dāng)年，隨參加新農(nóng)合母親享受基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用)。大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要保障參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償按照自然年度運(yùn)行，每年1月1日至12月31日住院就診的參保(合)城鄉(xiāng)居民享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。
(二)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制
1.籌資標(biāo)準(zhǔn)。籌資標(biāo)準(zhǔn)由招標(biāo)確定(20元-25元)，以后將根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，適時(shí)調(diào)整大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
2.資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時(shí)新增的政府補(bǔ)助資金中提取。
3.統(tǒng)籌層次和范圍。開(kāi)展大病保險(xiǎn)首先實(shí)行城鄉(xiāng)居民市級(jí)統(tǒng)籌，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。逐步建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的大病保險(xiǎn)制度。
(三)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例的設(shè)定
我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元、新農(nóng)合參合人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)8000元以上部分均可享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人自付費(fèi)用部分按分段比例累進(jìn)補(bǔ)償。自付1.5萬(wàn)元(新農(nóng)合為8000元)(不含)-5萬(wàn)元(含)部分按50%予以補(bǔ)助;自付5萬(wàn)元(不含)-10萬(wàn)元(含)部分按60%予以補(bǔ)助;自付10萬(wàn)元(不含)以上部分按80%予以補(bǔ)助，限額不設(shè)封頂線(xiàn)。
(四)資金管理
大病保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照年度參保人數(shù)和人均籌資標(biāo)準(zhǔn)核算當(dāng)年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一上繳市財(cái)政社保專(zhuān)戶(hù)(大病基金賬戶(hù))，市財(cái)政局根據(jù)大病保險(xiǎn)資金使用情況及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)，逐筆將大病保險(xiǎn)費(fèi)撥付給承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。
(五)不予支付事項(xiàng)
1.門(mén)診(含門(mén)診慢性病等)、急診門(mén)診。
2.未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)，在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(急診住院除外)。
3.生育、計(jì)劃生育及因工(公)負(fù)傷類(lèi)的醫(yī)療。
4.在零售藥店購(gòu)藥。
5.使用超出《中華人民共和國(guó)藥典》范圍以外的藥品以及《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》明確規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材。
6.各類(lèi)器官、組織移植的器官源及組織源。
7.人工器官和體內(nèi)置放材料，超過(guò)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)限價(jià)規(guī)定兩倍以上部分。
8.超過(guò)國(guó)家、省市物價(jià)部門(mén)規(guī)定及城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)。
9.對(duì)突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救。
10.西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和范圍中明確不予支付的項(xiàng)目。
(六)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式
1.采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式。市衛(wèi)生局、市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市發(fā)改委等部門(mén)制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷(xiāo)范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求。市政府通過(guò)招標(biāo)選擇一家商業(yè)保險(xiǎn)公司，報(bào)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室審定后，以市政府名義與保險(xiǎn)公司簽訂承辦合同。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后簽訂合同，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。做好與民政救助等現(xiàn)行政策的銜接。
2.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。執(zhí)行國(guó)家及陜西省統(tǒng)一制定的招標(biāo)準(zhǔn)入條件。(1)符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;(2)在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上;(3)具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;(4)配備一定數(shù)量的醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員;(5)能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。
3.規(guī)范細(xì)化大病保險(xiǎn)合同管理。堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，規(guī)范招標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括人均保費(fèi)、具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。保險(xiǎn)合同依照省合同范本，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限為1年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保(合)人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率(盈利率及管理成本合計(jì)控制在3%以?xún)?nèi))，建立以保障水平和參保(合)人滿(mǎn)意度的考核辦法和大病保險(xiǎn)基金超額結(jié)余及政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
4.加強(qiáng)大病保險(xiǎn)賠付工作監(jiān)管。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療主管機(jī)構(gòu)要配合商業(yè)保險(xiǎn)公司做好大病保險(xiǎn)的賠付工作，提供必要的信息、經(jīng)辦服務(wù)。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付工作的監(jiān)督管理。
5.不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算。加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的信息化建設(shè)，做好與大病保險(xiǎn)的銜接，力爭(zhēng)達(dá)到“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，確保群眾方便及時(shí)地享受大病保險(xiǎn)待遇。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，為參保(合)人提供異地結(jié)算等服務(wù)。依規(guī)及時(shí)合理地向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
(七)完善大病保險(xiǎn)監(jiān)管體系，明確部門(mén)監(jiān)管職責(zé)
1.加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保(合)人權(quán)益。醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、監(jiān)督考核等工作，定期組織對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付情況進(jìn)行審核。市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合主管部門(mén)，做好基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)的銜接，通過(guò)日常抽查、復(fù)核、建立投訴受理渠道，在市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合主管部門(mén)設(shè)立舉報(bào)電話(huà)等方式進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)賠付率、保障水平達(dá)不到要求的，應(yīng)及時(shí)提出整改意見(jiàn)，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提供基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息，維護(hù)參保(合)人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。市財(cái)政局對(duì)基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)應(yīng)嚴(yán)格遵守省財(cái)政廳出臺(tái)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)，對(duì)違規(guī)違紀(jì)行為進(jìn)行查處。
2.強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。市衛(wèi)生局、市人力資源和社會(huì)保障局要充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。
3.建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。市醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組(辦公室)定期召開(kāi)工作會(huì)議，聽(tīng)取相關(guān)部門(mén)匯報(bào)，審定大病保險(xiǎn)相關(guān)政策，監(jiān)督檢查大病保險(xiǎn)制度落實(shí)情況，建立通報(bào)考核制度。
