北京新醫(yī)改有“五大任務(wù)”14項(xiàng)變革
北京市人民政府于10月14日發(fā)布了《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》，明確將圍繞醫(yī)療服務(wù)體系、人事薪酬制度、補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)督治理體制和信息化等方面進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，實(shí)施五大醫(yī)改任務(wù)，并預(yù)計(jì)在5至8年內(nèi)實(shí)現(xiàn)所有改革新政策及新方案【全文】全部落地，變革的地方共有14項(xiàng)。
任務(wù)1：患者“金字塔”形就診
【現(xiàn)狀】目前，本市分級(jí)診療體系不夠健全，患者無序就醫(yī)，大醫(yī)院各種疾病“通吃”，門診人滿為患;而政府大量投資建設(shè)的城市二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又“吃不飽”，資源閑置。
1、常見病慢性病社區(qū)解決
“我們要按服務(wù)功能定位來劃分分級(jí)診療體系，即建立‘金字塔’形的就診模式。”北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳解釋，“金字塔”的頂層——即塔尖部分由國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科、臨床重點(diǎn)專科、臨床醫(yī)學(xué)研究中心等組成，主要承擔(dān)醫(yī)學(xué)科研攻關(guān)和高層次人才培養(yǎng)任務(wù)，其功能定位是重點(diǎn)加強(qiáng)科研攻關(guān)和人才培養(yǎng)，而不是跟小醫(yī)院搶普通病人。
中層由區(qū)域醫(yī)療中心構(gòu)成，主要承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急難重癥治療任務(wù)，小病、常見病、慢性病不應(yīng)該在這兒看;“金字塔”的底座，則由網(wǎng)絡(luò)化、廣泛分布的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及私人診所等組成，堅(jiān)持防治結(jié)合，做廣大居民的“健康守門人”，主要承擔(dān)常見病、慢性病、重癥康復(fù)和疾病防控、健康促進(jìn)等功能。
這意味著，大醫(yī)院將調(diào)整診療結(jié)構(gòu)，大幅度壓縮普通門診，通過醫(yī)生和患者一起往下走，來實(shí)現(xiàn)“金字塔”形的就診模式。
2、小病在大醫(yī)院報(bào)銷比例低
財(cái)政、醫(yī)保、價(jià)格、人才、藥物等各項(xiàng)政策措施均要圍繞分級(jí)醫(yī)療這項(xiàng)改革目標(biāo)聯(lián)合發(fā)力。
韓曉芳透露，從財(cái)政方面講，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能再盲目追求“高大上”，政府財(cái)政今后不會(huì)再支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買大型設(shè)備;同樣的，也不會(huì)支持大醫(yī)院再擴(kuò)建門診樓。在醫(yī)保方面，必須按照分級(jí)診療的要求配套實(shí)施醫(yī)保制度，也就是說，今后患者看小病、慢性病都應(yīng)在社區(qū)，如果非去大醫(yī)院，報(bào)銷比例會(huì)低，且檔次和差距會(huì)越拉越大。在人才政策上，基層一定要有好醫(yī)生，要加強(qiáng)基層的人才流動(dòng)。
此外，基層藥物目錄也會(huì)相應(yīng)調(diào)整，很多常用藥必須進(jìn)社區(qū)。“醫(yī)院的藥物配備應(yīng)按功能定位來確定，其功能需要什么藥就配什么藥，而不是按規(guī)模大小來確定藥物。”韓曉芳說。
3、二級(jí)醫(yī)院可轉(zhuǎn)型康復(fù)機(jī)構(gòu)
目前，本市康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)嚴(yán)重不足，大醫(yī)院住院病人缺乏“出口”，平均住院天數(shù)遠(yuǎn)高于一些發(fā)達(dá)國(guó)家。一方面大醫(yī)院“一床難求”，另一方面很多重癥和術(shù)后患者由于得不到及時(shí)有效的康復(fù)治療，導(dǎo)致失能或半失能，造成患者后期生存質(zhì)量下降和醫(yī)藥費(fèi)用增加。
未來，本市將適當(dāng)加強(qiáng)大型醫(yī)院臨床急性期康復(fù)能力建設(shè);鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu);鼓勵(lì)引導(dǎo)具有康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)的城區(qū)二級(jí)醫(yī)院與大型醫(yī)院合作或吸引社會(huì)力量改制重組轉(zhuǎn)型為康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)。
對(duì)此，韓曉芳表示，“此次，我們特別鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)，希望動(dòng)員社會(huì)資本參與到這個(gè)領(lǐng)域來拾遺補(bǔ)缺。另外，城區(qū)有些資源利用率不高的二級(jí)醫(yī)院，也可以直接轉(zhuǎn)型為康復(fù)護(hù)理醫(yī)院。”
本市還會(huì)在具備條件的一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心建立康復(fù)病房，加載康復(fù)功能，盡快形成住院康復(fù)、日間康復(fù)、居家康復(fù)緊密結(jié)合的基層康復(fù)體系。
4、嚴(yán)控政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模
當(dāng)前，政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本定位不清，不斷擴(kuò)大規(guī)模、提高標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致一方面財(cái)政壓力較大，難以保住、保好;另一方面社會(huì)辦醫(yī)空間仍顯不足，難以發(fā)展。
意見鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu);鼓勵(lì)社會(huì)力量投向醫(yī)療資源短缺的區(qū)域和滿足多元化、多層次醫(yī)療服務(wù)需求的領(lǐng)域;鼓勵(lì)社會(huì)力量創(chuàng)新技術(shù)與服務(wù)，積極發(fā)展健康服務(wù)業(yè)。
此外，意見還提出要加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，積極探索社會(huì)力量參與公立醫(yī)院改制重組，合作辦醫(yī)，充分發(fā)揮公立醫(yī)院的技術(shù)和管理優(yōu)勢(shì)，助推社會(huì)辦醫(yī)高起點(diǎn)、規(guī)范化發(fā)展。
5、防治結(jié)合促進(jìn)全民健康
意見指出，本市將完善防治結(jié)合的全民健康服務(wù)體系。大力發(fā)展中醫(yī)藥，充分發(fā)揮其防治結(jié)合、“治未病”的優(yōu)勢(shì)，推廣適宜技術(shù)，做好傳承創(chuàng)新，加快中醫(yī)藥現(xiàn)代化建設(shè)。鼓勵(lì)大型醫(yī)院關(guān)口前移，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與慢性病綜合管理和主動(dòng)干預(yù)服務(wù)，促進(jìn)防治結(jié)合。
任務(wù)2：醫(yī)院將實(shí)現(xiàn)用人自主
【現(xiàn)狀】當(dāng)前，人事薪酬制度改革滯后，事業(yè)單位的工資制度使得醫(yī)生收入與培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、投入高、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大的職業(yè)特點(diǎn)不相稱;存在“大鍋飯”干好干壞差不多，編制內(nèi)外不平等，同崗不同酬等現(xiàn)象;嚴(yán)格控制的工資總額制度，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加服務(wù)、改善供給的激勵(lì)機(jī)制有待完善。
6、編制內(nèi)外同工同酬
意見提出“落實(shí)醫(yī)院用人自主權(quán)，實(shí)行崗位管理，同崗?fù)晖?rdquo;。
韓曉芳指出，目前，醫(yī)院用人分編制內(nèi)和編制外兩大類，二者的待遇是不一樣的。今后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將逐步實(shí)現(xiàn)同崗?fù)晖�。同時(shí)，要將醫(yī)務(wù)人員基本社會(huì)保障納入全市社會(huì)保障體系，實(shí)現(xiàn)基本保障社會(huì)化。此外，還要推行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)。
7、醫(yī)生可兼職可開私人診所
意見稱，要逐步實(shí)行全員合同聘用制，建立能進(jìn)能出、能上能下的用人機(jī)制。建立靈活的用人制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用全職、兼職等多種用工形式，與醫(yī)務(wù)人員簽訂部分工作時(shí)間聘用合同，約定服務(wù)時(shí)間及相應(yīng)的薪酬、待遇和責(zé)任;推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，符合條件的政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員可以到社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼職或開辦私人診所。
此外，意見還提出要探索建立護(hù)士社會(huì)化培養(yǎng)和執(zhí)業(yè)制度，探索建立護(hù)士培養(yǎng)和人才儲(chǔ)備的專業(yè)機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)符合條件的護(hù)士開設(shè)護(hù)理機(jī)構(gòu)，提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)，激活護(hù)理資源。
8、職稱改革實(shí)行評(píng)聘分開
意見提出實(shí)行職稱制度改革，建立適應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理不同崗位特點(diǎn)的職稱評(píng)審體系，實(shí)行評(píng)聘分開。
9、醫(yī)學(xué)生須接受社會(huì)化培養(yǎng)
人才培養(yǎng)制度改革方面，意見中提出的第一點(diǎn)就是完善醫(yī)學(xué)人才院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育相銜接的綜合培養(yǎng)體系。
任務(wù)3：切斷過度用藥的利益鏈
【現(xiàn)狀】補(bǔ)償機(jī)制是影響醫(yī)改全局的基礎(chǔ)性改革。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格多年未作調(diào)整，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏低，藥品、耗材、大型儀器設(shè)備檢查和部分檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格虛高，再加上按項(xiàng)目定價(jià)、按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制的共同作用，形成了扭曲醫(yī)療行為的“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。
10、探索打包定價(jià)新方式
意見中提出了價(jià)格改革，以破除以藥補(bǔ)醫(yī)，從利益機(jī)制上遏制過度用藥、過度檢查、過度使用高值耗材等現(xiàn)象，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全，合理減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。按照積極穩(wěn)妥、成熟先行的原則，逐步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。探索按病種定價(jià)、打包定價(jià)、醫(yī)保談判定價(jià)等新型醫(yī)藥價(jià)格管理方式，建立有利于促進(jìn)規(guī)范醫(yī)療行為、提高服務(wù)質(zhì)量的價(jià)格機(jī)制。
韓曉芳說：“醫(yī)改推出的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)就是一種打包方式，將掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和藥品加成三項(xiàng)打成一個(gè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的包，效果非常好，未來還要推進(jìn)這樣的定價(jià)方式。”
此外，本市還將實(shí)行醫(yī)療定價(jià)的分類管理，加快藥品和醫(yī)用設(shè)備耗材等流通領(lǐng)域改革，在破除以藥補(bǔ)醫(yī)的前提下，強(qiáng)化市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過聯(lián)合采購等形式，擠出價(jià)格水分。
11、鼓勵(lì)居民購買商業(yè)醫(yī)保
意見指出，要加快建立多層次、多元化、全覆蓋的全民醫(yī)療保障體系，盡快形成以基本醫(yī)保為主體，商業(yè)保險(xiǎn)、企業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療互助為補(bǔ)充，醫(yī)療救助、應(yīng)急救治兜底的醫(yī)療保障安全網(wǎng)。
在發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)方面，意見稱將支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)滿足多層次、多樣化需求的醫(yī)療健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，經(jīng)辦醫(yī)�；鸸芾恚晟葡鄳�(yīng)的政府購買服務(wù)制度;鼓勵(lì)居民購買商業(yè)保險(xiǎn)，推進(jìn)商業(yè)醫(yī)保與基本醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接，逐步實(shí)現(xiàn)參保居民就醫(yī)一站式即時(shí)結(jié)算，方便參保人報(bào)銷;支持有條件的企業(yè)購買醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，開展多樣化的醫(yī)療互助。
針對(duì)基本醫(yī)保管理改革，意見中提出了探索管辦分開，明確政府制定政策、籌集基金、監(jiān)督使用的責(zé)任;充分利用市場(chǎng)機(jī)制和現(xiàn)代化信息技術(shù)，探索通過政府購買醫(yī)�；鸸芾矸⻊�(wù)或購買保險(xiǎn)產(chǎn)品等方式，提高醫(yī)�；鸸芾硭胶褪褂眯б妫Ｕ厢t(yī)�；鸢踩涂沙掷m(xù)。
12、補(bǔ)償機(jī)制將與績(jī)效掛鉤
針對(duì)補(bǔ)償機(jī)制，意見提出了財(cái)政保障機(jī)制改革。“我們的原則是‘嚴(yán)格落實(shí)政府責(zé)任，做到應(yīng)保盡保’和‘改革財(cái)政補(bǔ)償方式，做到保住保好’。”韓曉芳說，這意味著政府的責(zé)任絕不推卸，保證政府所有投入全部到位;同時(shí)，錢要花得有效率，講效率的公平。
今后，政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再按人頭按虧損補(bǔ)貼，建立與績(jī)效考核結(jié)果掛鉤的補(bǔ)償機(jī)制，鼓勵(lì)其提供更多更好的服務(wù)。建立分類補(bǔ)助制度，完善對(duì)傳染病、精神病、兒科、中醫(yī)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保障、支持政策。
財(cái)政投入重點(diǎn)從“保供方”轉(zhuǎn)向“補(bǔ)需方”，逐步加大醫(yī)保投入，合理調(diào)整對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接投入。同時(shí)相應(yīng)地完善政府購買服務(wù)機(jī)制，逐步推行政府購買清單制度。
任務(wù)4：取消公立醫(yī)院行政級(jí)別
【現(xiàn)狀】在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管方面，條塊分割的問題仍比較突出，屬地化全行業(yè)管理仍未實(shí)現(xiàn);政事不分、管辦不分問題導(dǎo)致監(jiān)管體系中出現(xiàn)許多問題，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度急需建立。此外，行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督機(jī)制也有待健全。
13、公立醫(yī)院將聘職業(yè)院長(zhǎng)
未來，本市將逐步推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去行政化，取消公立醫(yī)院行政級(jí)別，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，探索建立理事會(huì)等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，健全公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制。推進(jìn)公立醫(yī)院管理的科學(xué)化、專業(yè)化、精細(xì)化，建立職業(yè)管理人制度，實(shí)行職業(yè)院長(zhǎng)聘用制和任期目標(biāo)責(zé)任制。
同時(shí)，要繼續(xù)探索完善政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度改革，明確劃分政府作為出資人舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能與行業(yè)監(jiān)管的職能。推動(dòng)政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行全面預(yù)算管理、績(jī)效考核，完善以公益性的績(jī)效考核制度，實(shí)行院長(zhǎng)年薪制，健全公益性激勵(lì)約束機(jī)制。
此外，要建立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師的社會(huì)評(píng)價(jià)和信息披露制度，健全信息公開、社會(huì)參與的監(jiān)管機(jī)制。
任務(wù)5：市民卡將實(shí)現(xiàn)多卡合一
【現(xiàn)狀】北京的信息化程度在全國(guó)領(lǐng)先，但分散化、重復(fù)化、碎片化的問題仍非常突出，資源不能共享，重復(fù)參保、重復(fù)檢查、重復(fù)開藥、異地報(bào)銷等問題難以解決，造成大量浪費(fèi)，也影響了整體水平提升，包括現(xiàn)有醫(yī)�；鸬墓芾砺┒匆哺畔⒒Y源不能共享有關(guān)。
14、居民就診將有一卡通
意見稱，要加快推進(jìn)信息化建設(shè)，加快居民健康檔案和電子病歷信息系統(tǒng)建設(shè)，充分利用信息化技術(shù)提高居民健康和慢性病管理水平。支持發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療，加大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用效率和輻射帶動(dòng)作用，提高患者就醫(yī)的便利性。
