福建大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年福建大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、福建大病救助政策規(guī)定

福建省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則

第一章總則

第一條根據(jù)《福建省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（閩政辦〔2022〕39號）等文件精神，為進一步落實我省城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助制度，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，結(jié)合我省實際，制定本實施細則。

第二條醫(yī)療救助是進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的基礎(chǔ)性制度安排。對救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分給予補助，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助。

第三條醫(yī)療救助工作遵循以下原則：

（一）托住底線。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、基金支撐能力、救助對象醫(yī)療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。

（二）綜合保障。堅持普惠政策與特惠措施相結(jié)合，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等有效銜接，協(xié)同發(fā)揮綜合保障合力。

（三）屬地管理。堅持救助對象屬地認定、屬地救助的原則，市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分級負責組織實施轄區(qū)醫(yī)療救助工作，確保應助盡助。

（四）公平公正。公開救助政策、工作程序、救助實施情況，主動接受群眾和社會監(jiān)督，確保過程公開透明、結(jié)果公平公正。

（五）及時便捷。科學管理，提高效率。優(yōu)化救助流程，簡化救助程序，加強信息支撐，增強救助時效性，使困難群眾及時得到有效救助。

第四條醫(yī)療救助實行分級負責制。省級醫(yī)療保障部門統(tǒng)籌組織全省醫(yī)療救助工作，設區(qū)市醫(yī)保部門牽頭實施本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療救助工作，縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門具體落實本區(qū)域醫(yī)療救助工作。財政、民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)、退役軍人事務、稅務等部門按照各自職責分工主動配合、密切協(xié)作，做好相關(guān)制度的銜接工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村（居）民委員會主動發(fā)現(xiàn)、及時核實轄區(qū)居民罹患重病患者等情況，幫助有困難的家庭或個人提出救助申請。

第二章救助對象

第五條救助對象指符合救助條件的困難職工和城鄉(xiāng)居民，包括以下人員：

第一類：特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）；

第二類：縣以上地方政府相關(guān)部門認定的重點優(yōu)撫對象、革命“五老”人員、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人；

第三類：最低生活保障對象、農(nóng)村防止返貧監(jiān)測對象、脫貧（享受政策）人員；

第四類：最低生活保障邊緣家庭成員；

第五類：不符合上述四類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（簡稱因病致貧重病患者）。

同時符合以上多重救助身份的人員按待遇就高原則給予救助，不得重復享受醫(yī)療救助待遇。

第六條救助對象認定。民政部門負責認定特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、革命“五老”人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、因病致貧重病患者；鄉(xiāng)村振興部門負責認定農(nóng)村防止返貧監(jiān)測對象、脫貧（享受政策）人員；退役軍人事務部門負責認定重點優(yōu)撫對象；衛(wèi)生健康部門負責認定計劃生育特殊家庭成員；殘聯(lián)負責認定重度殘疾人。

縣（市、區(qū)）認定部門每月15日前將上述認定人員名單、待遇及享受時間推送至同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，由縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接審核辦理落實救助待遇。

第七條因病致貧重病患者應同時符合以下條件：

（一）申請前12個月（不含當月）住院及門診特殊病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用個人自付達到或超過所在統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入的；

（二）申請前12個月的家庭總收入扣除家庭成員個人負擔的醫(yī)療費用后，家庭人均收入低于當?shù)刈畹蜕�活保障邊緣家庭標準的�?/p>

（三）家庭財產(chǎn)符合當?shù)刈畹蜕�活保障邊緣家庭條件的。

第三章救助程序

第八條第一類至第四類人員實行依名單按規(guī)定救助，無需另外申請。

第九條第五類因病致貧重病患者實行家庭經(jīng)濟狀況認定和依申請一次性救助制度。

（一）動態(tài)篩查與個人申請相結(jié)合。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，每月動態(tài)監(jiān)測篩查出符合第七條第（一）款的疑似因病致貧重病患者對象名單后，由縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向同級民政部門推送。

雖不在醫(yī)保部門監(jiān)測推送名單中，但參保人員及其親屬認為個人負擔醫(yī)療費用已影響家庭基本生活且符合第五條第五類的人員，可向當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出醫(yī)療救助預申請，或由所在村（居）民委員會代為提出預申請。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）將預申請名單發(fā)送至縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，查詢是否符合第七條第（一）款條件。符合條件的人員名單并入每月動態(tài)監(jiān)測篩查名單由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)推送給縣級民政部門。

（二）救助對象名單確認�？h級民政部門接到同級醫(yī)保部門推送的監(jiān)測篩查人員名單后，應下發(fā)至參保人所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）應根據(jù)名單，將因病致貧重病患者的醫(yī)療救助政策告知本人或家屬。對無意愿申請的，由本人或其家屬簽字確認；對有意愿申請的，經(jīng)本人或其家屬同意后，參照《福建省最低生活保障工作規(guī)范》（閩民救〔2021〕128號）有關(guān)規(guī)定組織開展家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查。經(jīng)調(diào)查符合醫(yī)療救助條件的，應在所在村（社區(qū)）公示7天后，沒有異議或有異議但經(jīng)復查符合條件的，按名單下發(fā)渠道上報縣級民政部門�？h級民政部門經(jīng)過復核后按月蓋章推送給同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，并通知救助對象提出醫(yī)療救助申請。對有意愿申請但不符合條件的監(jiān)測篩查人員、預申請人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）應予書面告知本人或其親屬。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）應對監(jiān)測篩查人員、預申請人員開展基本生活和臨時救助排查，符合條件的納入相應兜底保障或給予臨時救助。

（三）實施醫(yī)療救助。救助對象應填寫《醫(yī)療救助申請審批表》，向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出救助申請。個人提出申請有困難的，可由村（居）民委員會代為填寫申請表。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到《醫(yī)療救助申請審批表》之日起，在15個工作日內(nèi)按規(guī)定實施救助，將救助資金撥付到救助對象提供的個人銀行賬戶中，原則上不得支付現(xiàn)金。實施救助過程中發(fā)現(xiàn)可能存在事實不符、弄虛作假、不應救助等情形的，應報經(jīng)醫(yī)保行政部門主要負責人批準予以重新核查，重新核查時間原則上不超過3個月，核查結(jié)果依照有關(guān)規(guī)定處理。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應優(yōu)化待遇申請受理環(huán)節(jié)，可依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保窗口、村（居）醫(yī)保代辦人員受理申請和人員身份核實；要按最少必須原則減少申報資料，醫(yī)療費用清單可依據(jù)醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢結(jié)果確認；要提高救助時效，各地應加強部門協(xié)同，進一步縮短調(diào)查、復核、待遇給付時間；要保護個人隱私，原則上救助結(jié)果不再公示。

第四章醫(yī)療救助方式及標準

第十條實行分類資助參保。對第一、二類救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費部分給予全額資助；對第三類救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費部分按照90%比例給予定額資助。具備多種身份的人員，按照可享受的最高資助標準給予資助，不得重復資助。異地參加居民醫(yī)保的資助參保對象，可憑繳費憑證回認定地按實際繳費、認定地繳費標準孰低金額和資助參保比例報銷。

對符合條件的新增救助對象應及時認定并資助參保，相關(guān)救助待遇從認定之日次月起執(zhí)行。認定當年個人已繳費參保且處在待遇享受期的，不退回個人繳費；認定時已預繳下一年度保費的，應辦理退費并按規(guī)定資助參保。

對確認退出資助參保序列或者由全額資助參保變?yōu)槎�額資助參保的對象,確認或變更當年保持資助參保政策不變。如在確認或變更之日前（含）已資助其參加下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，或個人已按資助參保政策繳交下一年度個人繳費部分的，從有利于相對人利益出發(fā)，不做資助參保政策變更。

對享受定額資助參保的救助對象因個人原因不愿參保的，應做好參保動員，提高其參保自覺性。經(jīng)街道村居、掛鉤幫扶干部及相關(guān)部門多次上門動員參保，仍不按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的，視為放棄當年基本醫(yī)療保險和救助待遇。

第十一條實行住院和門診特殊病種救助。對救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療（簡稱：門診特殊病種治療）的費用實施醫(yī)療救助。

第十二條醫(yī)療救助基金支付的醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材等費用，原則上應符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的政策規(guī)定。

第十三條救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院、門診特殊病種治療的基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除基本醫(yī)療保險、大病保險等支付的金額后，對其年度內(nèi)政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用按以下標準進行救助：

（一）起付標準

1.第一類、第二類、第三類救助對象不設救助起付標準；

2.第四類救助對象原則上按各統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入的10%確定救助起付標準。

3.第五類救助對象原則上按各統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入的25%確定救助起付標準。

（二）救助比例

1.第一類救助對象救助比例90％；

2.第二類、第三類救助對象救助比例70％；

3.第四類救助對象救助比例60％；

4.第五類救助對象救助比例50％。

（三）救助限額

全省統(tǒng)一實行年度救助限額制度，各地原則上按不低于各統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入核定，適時動態(tài)調(diào)整。超過年度救助限額后，醫(yī)療救助基金不再支付。

上年度居民人均可支配收入以設置時點時統(tǒng)計部門公布的標準為準。

（四）傾斜救助

1.實行大病保險傾斜支付政策。對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、返貧致貧人口大病保險起付標準比普通參保人降低50%，報銷比例提高5個百分點，取消大病保險封頂線，切實提高大病保險保障能力。

2.對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度綜合保障支付后，年度住院和門診特殊病種治療的政策范圍內(nèi)個人負擔醫(yī)療費用支出仍然較大導致基本生活嚴重困難的家庭人員，由各設區(qū)市每年度根據(jù)醫(yī)療救助基金結(jié)余情況，實行依申請傾斜救助。

第五章監(jiān)測預警機制

第十四條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)全面開展參保人員高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用負擔仍然較重的參保人員和農(nóng)村脫貧人口。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在每月15日將按照第十五條（一）款標準的預警監(jiān)測情況信息推介給同級鄉(xiāng)村振興部門、將按照第十五條（二）款標準預警監(jiān)測情況信息推介給同級民政部門。民政、鄉(xiāng)村振興部門應及時核實確認，符合醫(yī)療救助對象認定條件的，反饋至同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)納入醫(yī)療救助范圍，按規(guī)定予以救助。

第十五條參保人員高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測標準

（一）向鄉(xiāng)村振興部門推送的高額醫(yī)療費用支出預警標準

1.脫貧（享受政策）人口參保人員：以前12個月（不含當月）累計住院及門診特殊病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用個人自付達到或超過全省上年度農(nóng)村居民人均可支配收入為標準。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員：以前12個月（不含當月）累計住院及門診特殊病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用個人自付達到或超過全省上年度農(nóng)村居民人均可支配收入2倍為標準。

（二）向民政部門推送的高額醫(yī)療費用支出預警標準

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員：以前12個月（不含當月）累計住院及門診特殊病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用個人自付達到或超過各統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入為標準。

第六章醫(yī)療救助服務

第十六條醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療救助工作納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，接受醫(yī)療保障部門管理監(jiān)督。

第十七條堅持安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出，加強目錄外醫(yī)療費用管理，著力減輕群眾就醫(yī)負擔。

第十八條第一類、二類、三類救助對象規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，省域內(nèi)按規(guī)定轉(zhuǎn)診就醫(yī)的救助對象享有同等救助待遇。

第十九條積極推進省域內(nèi)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。

認定地與參保地一致的救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，實行醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險、大病保險同步結(jié)算的“一站式”服務。

認定地與參保地不一致的救助對象，基本醫(yī)保、大病保險執(zhí)行參保地待遇，醫(yī)療救助執(zhí)行認定地待遇。在信息系統(tǒng)尚不支持情況下，暫由救助對象憑醫(yī)療費用結(jié)報清單回到認定地手工報銷享受救助待遇。

第二十條醫(yī)療保障部門依托醫(yī)療保障信息平臺，深化基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助服務融合，提升服務質(zhì)效。建立救助服務事項清單，優(yōu)化救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程，各有關(guān)職能部門協(xié)同做好救助對象認定信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務。

第七章基金籌集和管理

第二十一條城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金按規(guī)定多渠道籌集，主要來源于各級財政公共預算資金、彩票公益金、社會捐贈資金、救助基金利息收入以及按規(guī)定可用于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的其他資金。

第二十二條各級財政部門、醫(yī)療保障部門應鼓勵和引導社會力量提供捐贈和資助，多渠道籌集城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，有條件的地方可以適當提高籌資標準。

第二十三條城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金實行專戶管理、�？顚Ｓ�。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬，救助基金各項收入和支出實行專賬核算、專項管理。

第二十四條城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金應當按照規(guī)定的范圍、標準及結(jié)算方式使用，必須全部用于救助對象的醫(yī)療救助，不得用于醫(yī)療救助工作經(jīng)費和人員經(jīng)費。

第二十五條醫(yī)療保障、財政等部門應加強對醫(yī)療救助基金使用情況監(jiān)督檢查。有關(guān)單位、組織和個人應如實提供所需資料，配合做好醫(yī)療救助工作調(diào)查核實和監(jiān)管。

第二十六條各地要建立健全醫(yī)療救助社會監(jiān)督機制，及時將醫(yī)療救助對象范圍、標準、金額等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

第二十七條支持慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發(fā)揮慈善救助補充作用。

第二十八條支持醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。發(fā)揮職工醫(yī)療互助互濟功能，促進有序健康發(fā)展。促進商業(yè)健康保險發(fā)展，支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)和實施與基本醫(yī)保相銜接的普惠型商業(yè)健康保險。

第八章附則

第二十九條本細則由省醫(yī)療保障局牽頭會同相關(guān)部門負責解釋。

第三十條本細則自2023年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。

二、福建大病醫(yī)保報銷范圍比例

（一）起付標準

1.第一類、第二類、第三類救助對象不設救助起付標準；

2.第四類救助對象原則上按各統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入的10%確定救助起付標準。

3.第五類救助對象原則上按各統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入的25%確定救助起付標準。

（二）救助比例

1.第一類救助對象救助比例90％；

2.第二類、第三類救助對象救助比例70％；

3.第四類救助對象救助比例60％；

4.第五類救助對象救助比例50％。

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