黑河大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年黑河大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、黑河大病救助政策規(guī)定

黑河市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法

為進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障制度，健全多層次醫(yī)療保險體系，有效提高重特大疾病保障水平，按照國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、省人社廳 省民政廳 省財政廳 省審計廳 省教育廳 省扶貧開發(fā)領(lǐng)導小組辦公室 中國保險監(jiān)督管理委員會黑龍江監(jiān)管局《關(guān)于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的指導意見》（黑人社規(guī)〔2017〕9號）和黑河市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)〈黑河市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法〉的通知》（黑市政辦規(guī)〔2017〕36號）要求，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。

一、保障內(nèi)容

（一）保障對象。已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并正常繳費的城鄉(xiāng)居民。

（二）保障范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在指定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策報銷后，在一個保險年度內(nèi)、政策范圍內(nèi)個人自付部分（含門診特殊治療和超封頂線個人自付部分）超過城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準以上的，由城鄉(xiāng)居民大病保險基金按規(guī)定支付。

政策范圍內(nèi)個人自付部分是指實際發(fā)生的醫(yī)療費用中，按照《黑河市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法》規(guī)定屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍而由個人承擔支付的費用。

二、籌資機制

（一）籌資標準。城鄉(xiāng)居民大病保險資金暫按每人每年35元籌集。該籌資標準可隨社會經(jīng)濟發(fā)展水平、統(tǒng)籌基金結(jié)余狀況和患大病醫(yī)療費用支出等因素變化進行適當調(diào)整。

（二）資金來源。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，參保居民不另行繳費。

（三）統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一籌資標準、資金管理、支付比例、業(yè)務(wù)流程。

市地方社保局負責全市大病保險資金的籌集和支付工作。各地地方社保經(jīng)辦機構(gòu)每年按規(guī)定時限將大病保險資金（附參保人員明細）通過本地財政部門足額上解到市財政局城鄉(xiāng)居民大病保險基金專戶。市地方社保局向市財政局提出撥款申請，資金到位后再根據(jù)與商業(yè)保險機構(gòu)的約定，向承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)撥付大病保險資金。商業(yè)保險機構(gòu)收到大病保險資金后，應(yīng)在5個工作日內(nèi)向市地方社保局出具正規(guī)資金收取憑證。

三、待遇標準

（一）起付標準。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險起付標準暫定為1.3萬元（城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準以上一年度全市農(nóng)村居民年人均可支配收入為參考標準）。

（二）支付比例。超過起付標準線以上的政策范圍內(nèi)個人自付費用10萬元以下（含10萬元）大病保險支付比例為55%；10萬元以上支付比例為60%。城鄉(xiāng)居民大病保險不設(shè)封頂線。

（三）建檔立卡貧困人口待遇標準。根據(jù)市人社局 市民政局 市財政局 市衛(wèi)計委 市審計局 市扶貧開發(fā)領(lǐng)導小組辦公室《關(guān)于印發(fā)<切實提高建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障救助水平實施細則>的通知》（黑市人社聯(lián)字〔2017〕20號）有關(guān)規(guī)定，建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后，享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇標準為：起付標準暫定為6000元，執(zhí)行期為2017年8月1日至2020年12月31日。

四、承辦方式

（一）招標商業(yè)保險機構(gòu)辦理大病保險業(yè)務(wù)。由市人社部門制定包括大病保險籌資標準、報銷范圍、支付比例，以及就醫(yī)結(jié)算、風險管理等內(nèi)容的招標方案，通過政府采購公開招標方式確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。中標的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。

（二）嚴格商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須同時具備以下基本條件：一是符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；二是在黑河市經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)5年以上，并且在市、縣兩級均已設(shè)立分支機構(gòu)或服務(wù)網(wǎng)點，具有良好的市場信譽；三是具備網(wǎng)上服務(wù)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力，有醫(yī)學專業(yè)背景專職人員；四是商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)支持；五是能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

（三）簽訂大病保險合同。由市地方社保局與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，保險合同期限一般不少于三年。遵循收支平衡，保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈余率。

五、管理服務(wù)

（一）資金管理。市地方社保局每年按規(guī)定時限將當年大病醫(yī)療保險資金的80%劃轉(zhuǎn)到中標的商業(yè)保險機構(gòu)專門帳戶，余下20%作為履約保證金，年度考核合格后予以清算。中標的商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的資金要建立獨立的大病保險保費賬戶，單獨核算，實行收支兩條線管理。

（二）風險管理。對中標的商業(yè)保險機構(gòu)按凈賠付率控制盈余率，基點凈賠付率確定為96%。實際凈賠付率低于基點賠付率時，低于部分須全部返還基本醫(yī)療保險基金；實際凈賠付率高于基點賠付率，低于100%時，保費結(jié)余部分全部歸商業(yè)保險機構(gòu)；實際凈賠付率超過100%時，虧損部分由商業(yè)保險機構(gòu)自行承擔。

（三）服務(wù)管理。各地地方社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可與商業(yè)保險機構(gòu)采用合署辦公形式，依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與商業(yè)保險機構(gòu)管理資源進行共享，在參保、繳費、資金劃撥、財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核等環(huán)節(jié)實行“一站式”結(jié)算服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)可經(jīng)授權(quán)進駐醫(yī)療機構(gòu)，開展醫(yī)療巡查、核查工作，控制不合理醫(yī)療費用支出。

（四）信息管理。商業(yè)保險機構(gòu)要加強大病保險相關(guān)信息管理，對參保信息承擔保密責任。不得將個人信息用于大病醫(yī)療保險以外的其他用途，保證參保人員信息安全。

六、工作要求

（一）統(tǒng)一思想認識。開展城鄉(xiāng)居民大病保險是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要內(nèi)容，是加快基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的重要舉措，對進一步提高基本醫(yī)療保險保障能力，維護參保人員切身利益具有積極促進作用。各縣（市、區(qū)）政府、五大連池管委會、各有關(guān)單位要按照省、市統(tǒng)一部署和要求，認真做好城鄉(xiāng)居民大病保險制度建立和實施工作，確保此項改革順利推進。

（二）加強組織領(lǐng)導。建立由市人社、財政、審計等有關(guān)部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進領(lǐng)導機構(gòu)，加強對大病保險工作的指導協(xié)調(diào)與監(jiān)督。各相關(guān)單位要通力協(xié)作，密切配合，落實好各自承擔的工作任務(wù)。

（三）積極穩(wěn)妥推進。要充分考慮城鄉(xiāng)居民大病保險制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，堅持積極改革、穩(wěn)妥推進的原則，循序漸進抓好組織實施工作。要重點探索大病保險保障程度、資金管理、招標機制、運行規(guī)范等環(huán)節(jié)的政策和標準，及時研究解決推進過程中發(fā)現(xiàn)的各種問題。

（四）注重宣傳引導。加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，及時解決實施過程中出現(xiàn)的矛盾和問題，為建立大病保險制度營造良好的社會環(huán)境。

七、附則

（一）本實施辦法自2018年1月1日起實施，待遇期自2018年1月1日開始按自然年度管理和計算。

（二）本實施辦法施行后，原城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險的相關(guān)規(guī)定同時廢止。

附件：風險管理計算規(guī)則

附件：

風險管理計算規(guī)則

一、凈賠付率�？偙ＹM用Q表示，理賠金額用P表示，凈賠付率用S表示，凈賠付率計算公式如下：

S=P÷Q×100%

二、返還基本醫(yī)療保險基金資金額度。當S<96%時，返還給基本醫(yī)療保險基金的資金額度用W表示，W計算公式如下：

W=Q（96%－S）

三、商業(yè)保險機構(gòu)所得。當96%≤S<100%時，商業(yè)保險機構(gòu)所得用N表示，N計算公式如下：

N=Q（100%－S）

四、商業(yè)保險機構(gòu)風險。當凈賠付率S≥100%時，虧損部分全部由商業(yè)保險機構(gòu)自行承擔。

二、黑河大病醫(yī)保報銷范圍比例

原城鎮(zhèn)居民按階梯式賠付，實際支付比例約為55%，新農(nóng)合支付比例為50%。城鄉(xiāng)居民支付比例為超過起付標準線以上的政策范圍內(nèi)個人自付費用0－10萬元（含10萬元）大病保險支付比例為55%；10萬元以上支付比例為60%。

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