為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年石嘴山大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、石嘴山大病救助政策規(guī)定
石嘴山市開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作實施方案
為進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，不斷完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）和自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施意見的通知》（寧政發(fā)〔2013〕91號）文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、指導(dǎo)思想
全面貫徹落實國家和自治區(qū)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，加強社會互助共濟(jì)，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制，切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效解決大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。
二、工作目標(biāo)
2013年，全市按照市級統(tǒng)籌模式開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險制度全覆蓋，最低支付比例不低于50%，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助無縫銜接。合理確定大病保險保障水平，使其與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)。
三、工作任務(wù)
（一）明確保障內(nèi)容
1.保障對象。大病保險保障對象為石嘴山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
2.保障范圍。本方案對2013年7月1日以后出院的患者實施大病保險報銷。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，由商業(yè)保險機構(gòu)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予相應(yīng)比例支付，合規(guī)醫(yī)療費用的范圍按寧政辦發(fā)〔2013〕91號文件執(zhí)行。
3.保障水平。城鄉(xiāng)居民大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)以石嘴山市上一年度農(nóng)村居民年人均純收入和我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸪惺苣芰橐罁�(jù)來確定。2012年我市農(nóng)村居民年人均純收入是7967元，同時考慮到我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金承受能力，最終確定2013年城鄉(xiāng)居民大病起付額為6000元。年內(nèi)累計報銷一個保險期只設(shè)一次起付線。大病保險支付比例按醫(yī)療費用高低分段制定，共分為8個段（0.6萬—2萬、2.0001萬—5萬、5.0001萬—10萬、10.0001萬—20萬、20.0001萬—30萬、30.0001萬—40萬、40.0001萬—50萬、50.0001萬元以上），上不封頂。根據(jù)分段由低到高設(shè)置了報銷比例（50%—70%），各段依次為：50%、52%、54%、57%、60%、63%、66%、70%。參保的城鄉(xiāng)居民在一個保險期內(nèi)住院費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，單次或累計個人自負(fù)達(dá)到起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費用，由大病保險資金按比例分段支付，實際支付比例不低于50%。將來隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最低限度地減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
對兒童先天性心臟病、急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗塞、血友病、Ⅰ型糖尿病 、甲亢、唇腭裂等20種重大疾病的患者，在大病保險規(guī)定的分段支付比例的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高支付比例，具體支付比例是：10萬元以下每段分別增加1個百分點（即51%、53%、55%），10—50萬元每段分別增加2個百分點（即59%、62%、65%、68%），50萬元以上報銷比例增加3個百分點（即73%）。
4.保障時限。與承辦商業(yè)保險公司合同期限暫定1年，期限自2013年7月1日至6月30日。
（二）確定籌資機制
1.籌資標(biāo)準(zhǔn)。按照低標(biāo)準(zhǔn)起步、重在建立制度的原則，保險期限內(nèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)人均為24元。今后可根據(jù)實際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
2.資金來源。按確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬谢I資大病保險資金。
3.籌資層次。城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)實行籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平、資金管理、支付范圍、結(jié)算管理和信息化六個方面的統(tǒng)一，為實現(xiàn)自治區(qū)級統(tǒng)籌做準(zhǔn)備。
（三）支付方式的管理
1.支付辦法。單次住院合規(guī)的個人自負(fù)費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險機構(gòu)在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)給予大病保險即時前端結(jié)算；單次住院合規(guī)的自負(fù)費用未超過起付標(biāo)準(zhǔn)，保險期內(nèi)經(jīng)多次住院且累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險機構(gòu)給予審核及結(jié)算。
2.資金撥付。市財政、人力資源和社會保障行政部門將當(dāng)年籌資的大病保險資金從市級社會保險基金財政專戶劃撥至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)城鄉(xiāng)居民大病保險基金支出戶，再由基金支出戶劃撥至商業(yè)保險機構(gòu)城鄉(xiāng)居民大病保險資金賬戶。試點期間，大病保險資金的85%由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按季度向商業(yè)保險機構(gòu)專戶劃轉(zhuǎn)，剩余15%作為保證金，經(jīng)考核后再予以撥付。
四、承辦管理
由自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險承辦商業(yè)保險機構(gòu)評定工作小組確定的中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司寧夏分公司（以下簡稱人保財險寧夏分公司）承辦我市城鄉(xiāng)居民大病保險工作。
（一）合同管理
1.合同簽訂。市人力資源和社會保障部門委托市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，按照招標(biāo)文件與中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責(zé)任義務(wù)，合理確定籌資及保障水平，依法建立質(zhì)量保證機制，規(guī)范退出流程。要依據(jù)大病保險政策規(guī)定，明確統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平和盈利率，對超額結(jié)余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方需要配備的承辦和管理力量，明確就醫(yī)管理、費用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作職責(zé)，明確對相關(guān)成本和統(tǒng)計報表審核的內(nèi)容和方式，明確對承辦方的考核指標(biāo)及對違約情形（包括提前終止或解除保險合同）的處罰措施等。
2.合同測算。在市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)建立精算模型，在大病保險專屬產(chǎn)品框架下與政府部門協(xié)商確定大病保險的保障方案（包括保障對象、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等）。
3.合同履行。為保證大病保險平穩(wěn)運行，合同期限為1年有效期。履行合同期間，如遇政策性調(diào)整等問題，經(jīng)合同雙方協(xié)定可做相應(yīng)動態(tài)調(diào)整。
（二）風(fēng)險調(diào)節(jié)
在扣除商業(yè)保險機構(gòu)運行成本和盈利后，大病保險資金賬戶當(dāng)年有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。超支的由商業(yè)保險機構(gòu)和市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同承擔(dān)，其中超支5%以內(nèi)的，由商業(yè)保險機構(gòu)和市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別承擔(dān)50%；超支5%—10%的，由商業(yè)保險機構(gòu)和市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別承擔(dān)70%和30%；超支10%以上的，由商業(yè)保險機構(gòu)單獨承擔(dān)。大病保險資金實行專戶管理，�？顚Ｓ�，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
（三）結(jié)算管理
商業(yè)保險機構(gòu)要以方便參保人員為原則，在費用審核和結(jié)算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險的銜接。要不斷優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保人員提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，實現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一，為患者提供便捷的醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)，及時足額支付參保人員大病保險待遇。要切實加強管理、控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率、縮短結(jié)算周期，及時支付大病保險政策待遇。
（四）管理服務(wù)
商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的人才、技術(shù)和管理優(yōu)勢，配合市、縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好大病保險政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、醫(yī)保服務(wù)管理等工作，提高經(jīng)辦能力和效率；配合市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為等。
（五）履約責(zé)任
除法律規(guī)定或者合同另有約定外，合同簽訂后，雙方不得擅自解除合同。商業(yè)保險機構(gòu)不依合同履行責(zé)任的，招標(biāo)方有權(quán)提前終止合同，同時提請保監(jiān)部門作出行政處罰。商業(yè)保險機構(gòu)若下一合同期不再參與投標(biāo)，須提前半年通知招標(biāo)人，并配合招標(biāo)人妥善做好銜接過渡工作。建立擔(dān)保機制，明確商業(yè)保險機構(gòu)總部對分支機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)的連帶責(zé)任。
（六）信息管理
嚴(yán)格按照《社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法》，加強大病保險信息管理，加強參保人員信息安全保護(hù)，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險機構(gòu)對因管理大病保險獲取的個人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個人信息用于管理大病保險業(yè)務(wù)以外的其他用途，不得向第三方交換。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)，可依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)按規(guī)定進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。
五、強化監(jiān)管
（一）加強大病保險工作的日常監(jiān)管。市、縣區(qū)人力資源和社會保障行政部門要將大病保險資金收支納入基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范大病保險費撥付流程，確保資金安全；通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時查處違法違約行為，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，及時建立大病保險政策調(diào)整影響評估機制。財政部門要切實加強資金管理。審計部門要嚴(yán)格相關(guān)審計，確保資金規(guī)范合理使用。保險業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管。
（二）加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的全面管控。加強監(jiān)督管理，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防控不合理醫(yī)療行為和費用發(fā)生。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生、人力資源和社會保障部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。
（三）加強多方參與的社會監(jiān)督。建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監(jiān)管制度，發(fā)揮媒體、公眾等監(jiān)督作用。建立公示制度，將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和大病保險期收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
（四）加強大病保險試點的評估研究。加強對試點工作的階段性評估，科學(xué)制定評估方案與評估指標(biāo)，全面掌握大病保險的運行情況與實施效果，及時發(fā)現(xiàn)問題和分析原因，促進(jìn)大病保險穩(wěn)健運行。加強政策研究，積極研究籌資機制、協(xié)議管理等重大機制性問題。
六、工作要求
（一）提高認(rèn)識。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動，促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑；是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會公平正義的重要舉措。市發(fā)改、人力資源和社會保障、財政、衛(wèi)生、民政、審計等有關(guān)部門要高度重視城鄉(xiāng)居民大病保險工作，并作為當(dāng)前深化醫(yī)改的一項重點任務(wù)，切實抓好落實。
（二）加強領(lǐng)導(dǎo)。成立由市發(fā)改委、人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生局、民政局、審計局等部門組成的石嘴山市城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立聯(lián)席會議制度，辦公室設(shè)在市醫(yī)改辦，具體負(fù)責(zé)組織研究制定城鄉(xiāng)居民大病保險政策和工作措施。
（三）全力推進(jìn)。按時間節(jié)點，完成大病保險合同簽訂工作，完成基本醫(yī)保與大病保險網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)銜接等工作，落實大病保險資金。人保財險寧夏分公司完成信息網(wǎng)絡(luò)、人員培訓(xùn)、經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)等工作，做好大病保險實施前的各項準(zhǔn)備工作。
（四）抓好宣傳。試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位要加強對大病醫(yī)療保險政策的宣傳和解讀，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，使這項政策深入人心，爭取得到廣大群眾和社會各方面的理解和支持，為開展大病保險試點工作營造良好的社會環(huán)境。
二、石嘴山大病醫(yī)保報銷范圍比例
城鄉(xiāng)居民大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)以石嘴山市上一年度農(nóng)村居民年人均純收入和我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸪惺苣芰橐罁�(jù)來確定。2012年我市農(nóng)村居民年人均純收入是7967元，同時考慮到我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸪惺苣芰�，最終確定2013年城鄉(xiāng)居民大病起付額為6000元。年內(nèi)累計報銷一個保險期只設(shè)一次起付線。大病保險支付比例按醫(yī)療費用高低分段制定，共分為8個段（0.6萬—2萬、2.0001萬—5萬、5.0001萬—10萬、10.0001萬—20萬、20.0001萬—30萬、30.0001萬—40萬、40.0001萬—50萬、50.0001萬元以上），上不封頂。根據(jù)分段由低到高設(shè)置了報銷比例（50%—70%），各段依次為：50%、52%、54%、57%、60%、63%、66%、70%。參保的城鄉(xiāng)居民在一個保險期內(nèi)住院費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，單次或累計個人自負(fù)達(dá)到起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費用，由大病保險資金按比例分段支付，實際支付比例不低于50%。將來隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最低限度地減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
三、石嘴山大病救助相關(guān)文章分享
(一).2023年石嘴山大病醫(yī)保怎么辦理流程,石嘴山大病醫(yī)療報銷怎么報
(二).2023年石嘴山大病醫(yī)保報銷范圍及報銷比例最新政策說明
