所謂的生育保險是給在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動的時候,由國家和社會提供醫(yī)療服務、生育津貼和產假的一種社會保險制度,國家或者社會對生育的職工必須給予的經濟補償和醫(yī)療保健的社會保險制度。我國的生育保險待遇主要包括兩項。第一是生育津貼,第二是生育醫(yī)療待遇。那么佛山生育保險報銷條件是什么?佛山生育保險報銷比例是多少?佛山生育保險報銷所需材料和流程有哪些?本文思而思學教育學小編為你詳細解釋。
產檢、血常規(guī)、血型、血糖、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學檢測、HIV篩查、心電圖、胎心監(jiān)測、B超;
非整倍體母體血清學篩查、丙型肝炎抗體篩查、血紅蛋白電泳、抗D滴度檢查(Rh陰性者)、甲狀腺功能篩查、陰道分泌物檢查、宮頸脫落細胞學檢查、宮頸分泌物檢測淋球菌、宮頸分泌物檢測沙眼衣原體。
生育保險就醫(yī)確認
(一)就醫(yī)確認申辦
❶ 累計參加生育保險滿1年且已辦計生證明的參保職工選定市內生育保險定點醫(yī)療機構作為產前檢查定點醫(yī)療機構的,填寫《佛山市申領生育/醫(yī)療保險待遇承諾書(醫(yī)院)》(附件1)到該醫(yī)療機構指定窗口辦理就醫(yī)確認手續(xù)。
❷ 符合申請在異地享受生育保險待遇的職工,累計參加生育保險滿1年且已辦計生證明,準備在異地進行產前檢查的,應在懷孕后(包括需要終止妊娠的),填寫《佛山市申領生育/醫(yī)療保險待遇承諾書(社保)》(附件2),并提供以下資料到參保所屬社保經辦機構辦理異地就醫(yī)確認手續(xù):
(1)長期派駐異地工作的職工提供《佛山市職工長期派駐異地工作證明》(附件3);
(2)長期居住異地的職工提供長期居住市外證明材料的原件及復印件:參保職工的常住地戶口簿、常住地房產證、常住地房屋租賃合同、常住地居住證、常住地村居委會證明選其一;或結婚證以及參保職工配偶的常住地戶口簿、常住地房產證、常住地房屋租賃合同選其一。
(二)就醫(yī)確認變更
✔ 參保職工申辦“生育保險就醫(yī)確認”變更業(yè)務的(包括變更產前檢查定點醫(yī)療機構、就醫(yī)確認生效日期、預產期、準生證號/登記號、聯系電話等),填寫《佛山市職工生育保險就醫(yī)確認變更申請表》(附件4)。
✔ 辦理預產期修改的,還需提供圍產期表等可證明預產期的資料原件及復印件。
✔ 辦理就醫(yī)確認生效日期修改的,還需提供證明入院日期的證明資料的原件及復印件。
二
生育醫(yī)療待遇
參保人申辦以下業(yè)務,符合受理條件的,社保經辦機構出具《佛山市生育保險業(yè)務受理回執(zhí)及告知》(附件5)。
(一)生育醫(yī)療待遇申領
❶ 符合申領生育醫(yī)療費用零星報銷條件且已辦計生證明的參保人,到參保所屬社保經辦機構填寫《佛山市申領生育/醫(yī)療保險待遇承諾書(社保)》,提供財稅部門印制并加蓋醫(yī)療機構印章的醫(yī)療費用專用收據或發(fā)票原件、與收據(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費用明細清單原件申請辦理。
❷ 若職工分娩或終止妊娠時累計參加生育保險未滿1年的,待其累計參加生育保險滿12個月的次月1日起1年內,到參保所屬社保經辦機構申請辦理零星報銷。
❸ 已辦理就醫(yī)確認的參保職工,因特殊原因未在市內定點醫(yī)療機構直接結算分娩或終止妊娠住院醫(yī)療費的,還需提供《佛山市定點醫(yī)療機構生育保險非直接結算登記表》。
❹ 符合申領職工未就業(yè)配偶待遇的參保職工,還需提供結婚證及其配偶的以下任一未就業(yè)證明資料的原件及復印件:
(1)《就業(yè)失業(yè)登記證》或《就業(yè)創(chuàng)業(yè)證》;
(2)民政部門核發(fā)的《殘疾證》及縣級以上相關部門出具的完全喪失勞動能力的證明;
(3)配偶居住地(戶籍地)村居委會提供的未就業(yè)證明
(4)配偶戶籍為本市戶籍的提供戶籍證明,為外籍的提供護照,為港澳臺籍的提供通行證或內地居住證明材料;
(5)配偶戶籍為外市戶籍的,提供戶籍證明及外市戶籍地社保機構出具的未在當地參加生育及醫(yī)療保險或未享受生育醫(yī)療費報銷的證明。
❺ 參保職工在異地已享受過當地的生育醫(yī)療費用待遇等社會保險待遇申請支付差額部分的生育醫(yī)療費用待遇的,還需提供以下資料:
(1)在異地享受報銷待遇的結算單或證明材料的原件;
(2)異地已收取醫(yī)療費用專用收據或發(fā)票原件的,需提供加蓋異地經辦部門印章的資料復印件。
(二)生育醫(yī)療待遇重核
❶ 申請屬于零星報銷的生育醫(yī)療費用重核的,參保職工到參保所屬社保經辦機構填寫《佛山市職工生育待遇重核申請書》(附件6),并視實際情況提供醫(yī)學證明資料。
❷ 申請屬于定點醫(yī)療機構直接結算的生育醫(yī)療費用重核的,參保職工到參保所屬社保經辦機構填寫《佛山市職工生育待遇重核申請書》,并提供財稅部門印制并加蓋醫(yī)療機構印章的醫(yī)療費用專用收據或發(fā)票原件、與收據(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費用明細清單原件,并視實際情況提供醫(yī)學證明資料。
三
生育津貼
參保人申辦以下業(yè)務,符合受理條件的,社保經辦機構出具《佛山市生育保險業(yè)務受理回執(zhí)及告知》。
(一)生育津貼申領
❶ 累計參加生育保險滿1年的職工生育或施行計劃生育手術且用人單位已向職工墊付生育津貼(即工資)的,用人單位在職工生育或施行計劃生育手術的次月1日起1年內向參保所屬社保經辦機構申領生育津貼的,填寫《佛山市單位申領生育津貼申報表》(附件7)。
✔ 累計參加生育保險未滿1年的職工生育或施行計劃生育手術的,用人單位已向職工墊付生育津貼(即工資)且該職工累計參加生育保險滿12個月的次月1日起1年內,向參保所屬社保經辦機構申請撥付生育津貼。
✔ 產假期間更換單位但無中斷繳費的,由分娩時所在用人單位申領該職工生育津貼,申領時還需填寫《佛山市單位申領生育津貼承諾書》(附件8);如分娩時所在用人單位注銷,由承繼單位申領該職工生育津貼的,還需提供原單位已注銷的證明材料的原件及復印件,并填寫《佛山市單位申領生育津貼承諾書》。
✔ 用人單位沒有對公賬戶或對公賬戶不能使用,需劃入法人代表賬戶或其他單位賬戶的,用人單位提供情況說明并蓋章確認。
✔ 無單位印章的個體工商戶,其提供的申請資料須由經營者簽名并加印經營者指模。
✔ 參保職工當次生育未享受生育醫(yī)療費用待遇的,需提供醫(yī)療機構醫(yī)學證明材料原件。
❷ 有下列情況之一的,職工本人可以在產假或者計劃生育手術休假結束后的次月1日起1年內,徑向參保所屬社保經辦機構申請生育津貼:
(1)屬于在職工按照規(guī)定享受產假或者計劃生育手術假期期間或假期結束后,用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關閉、撤銷等客觀原因停止經營未領取生育津貼且無承繼單位的,填寫《佛山市個人申領生育津貼申報表》(附件9),并提供用人單位已注銷的證明材料的原件或復印件。
(2)屬于用人單位無正當理由未墊付生育津貼的,先填寫《佛山市個人申領生育津貼申報表》,如符合待遇發(fā)放條件,社保經辦機構向用人單位發(fā)出《佛山市個人申領生育津貼單位告知書》(附件10),核實參保人產假工資支付情況。若核實情況與個人承諾書中所述一致,社保經辦機構將在核實后30日內支付津貼款項到個人提供的賬戶中;若核實情況與個人承諾書不一致,將退回相關申請資料。
(二)生育津貼重核
用人單位或個人向參保所屬社保經辦機構申請生育津貼重核的,填寫《佛山市職工生育待遇重核申請書》,并視實際情況提供醫(yī)學證明資料。
四
一次性生育醫(yī)療補貼
符合領取生育醫(yī)療補貼條件的參保人,到參保所屬社保經辦機構填寫《佛山市申領生育/醫(yī)療保險待遇承諾書(社保)》,并提供財稅部門印制并加蓋醫(yī)療機構印章的醫(yī)療費用專用收據或發(fā)票原件,與收據(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費用明細清單原件申請辦理。
五
妊娠并發(fā)癥、合并癥、流產或引產住院醫(yī)療待遇
(一)參保人因妊娠并發(fā)癥、合并癥、流產或引產住院治療,憑社會保障卡或身份證明材料原件核對后在定點醫(yī)療機構住院現場結算的,填寫《佛山市申領生育/醫(yī)療保險待遇承諾書(醫(yī)院)》。
(二)參保人因妊娠并發(fā)癥、合并癥、流產或引產住院治療申請零星報銷的,填寫《佛山市申領生育/醫(yī)療保險待遇承諾書(社保)》,并提供社會保障卡或身份證明材料原件,財稅部門印制并加蓋醫(yī)療機構印章的醫(yī)療費用專用收據或發(fā)票原件,與收據(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費用明細清單原件,加蓋醫(yī)療機構印章的住院證明材料原件。因醫(yī)保系統問題等原因導致住院醫(yī)療費用不能在市內定點醫(yī)療機構現場即時結算的,還須提供《佛山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構非即時結算登記表》。
六
新生兒醫(yī)療待遇
七
關于意外傷害出院掛賬
參保人因意外傷害入院,在辦理出院時若意外傷害審核未完成,原則上定點醫(yī)療機構對住院醫(yī)療費采取掛賬處理方式。為避免在掛賬期間,參保人無法正常享受門診(含普通門診、門診特定病種、門診慢性病種)待遇,故采取如下措施:定點醫(yī)療機構為參保人辦理出院掛賬處理的,需同時取消其社保就醫(yī)登記。待意外傷害待遇審核手續(xù)完成后,醫(yī)管員告知參保人到定點醫(yī)療機構辦理相關手續(xù)。
八
網上辦理業(yè)務
目前,所有醫(yī)療、生育保險業(yè)務均已在廣東省政務服務網實現網上辦理。屬于全程網辦方式的業(yè)務,可直接信任參保人網上申請資料進行業(yè)務辦理并打印歸檔。屬于原件核驗方式的業(yè)務,可先信任參保人網上申請資料進行業(yè)務辦理,待參保人領取辦理結果時一并核驗申請資料原件,如所提交資料原件有誤或不齊全,告知參保人一次性補正,無法補正的撤銷簽發(fā)證件;如已發(fā)生待遇支出的,由參保人所屬社保經辦機構及時進行處理。
九
其他
(一)參保人或代辦人申請辦理醫(yī)療或生育保險業(yè)務需提供社會保障卡或身份證原件的,由收件工作人員通過復印等方式存檔。
(二)參保人申請基本醫(yī)療保險待遇重核業(yè)務時,無需提供《佛山市基本醫(yī)療保險住院費用結算單》及《佛山市基本醫(yī)療保險門診費用結算單》,相關信息由經辦工作人員在醫(yī)保結算系統獲取,并打印歸檔。
(三)夫妻一方為外國籍/港澳臺籍人員在境外生育的,申領生育津貼時還需提供結婚證明;夫妻雙方均為外國籍/港澳臺籍人員在境內生育的,辦理生育保險待遇相關手續(xù)時,還需提供結婚證明,無需進行計生情況承諾。
(四)此前本市有關醫(yī)療和生育保險業(yè)務經辦規(guī)定與本通知不一致的,以本通知為準。
