重慶的大病醫(yī)保政策具體如何?大家對此有何了解呢?今天我們就一起來看看相關(guān)內(nèi)容吧!
重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為健全和完善多層次的醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國務院《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號)、國家發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)的城鄉(xiāng)居民、在渝高校大學生、獨立參保的新生兒(以下統(tǒng)稱參保人員)適用本辦法。
第三條 本辦法所稱的城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)，是指參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生屬于居民醫(yī)�；饒箐N范圍的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付后的自付費用(以下簡稱自付費用)超過一定額度(以下簡稱起付標準)的，再由大病保險資金按本辦法規(guī)定給予醫(yī)療費用補償。
第四條 全市大病保險統(tǒng)一籌資標準、待遇標準、就醫(yī)管理、信息管理、監(jiān)管機制等，由區(qū)縣(自治縣，以下簡稱區(qū)縣)人民政府組織實施。
第五條 開展大病保險工作應遵循以下原則：全市統(tǒng)一政策，區(qū)縣實施;堅持以人為本，統(tǒng)籌安排;堅持政府主導，專業(yè)運作;堅持責任共擔，持續(xù)發(fā)展。
第二章 籌資和待遇
第六條 籌資標準。購買大病保險所需資金每年由市人力社保局、市財政局等部門根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平、居民醫(yī)�；鸹I資情況、基本醫(yī)療保險報銷水平和大病保險補償需求等情況測算確定。
第七條 資金來源。大病保險資金來源于當年居民醫(yī)�；I集的資金或歷年結(jié)余基金。
第八條 起付標準。大病保險每年度的起付標準根據(jù)我市農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民的參保情況，以及上上年度農(nóng)村居民年人均純收入和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入等因素確定。
第九條 補償標準。一個自然年度內(nèi)參保人員發(fā)生的自付費用首次或累計超過起付標準以上的，報銷比例分三段累進補償：起付標準10萬元(含)以內(nèi)、10萬?20萬元(含)、20萬元以上，分別報銷40%、50%、60%。
第十條 結(jié)算周期。大病保險費用的結(jié)算期為每年1月1日至12月31日。
第十一條 最高限額。全年累計補償大病保險待遇最高限額為20萬元/人。
第三章 承辦方式
第十二條 我市城鄉(xiāng)居民大病保險采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式承辦。
第十三條 按照發(fā)改社會〔2012〕2605號文件和《中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)〈保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理暫行辦法〉的通知》(保監(jiān)發(fā)〔2013〕19號)等要求，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應具備以下條件：
(一)商業(yè)保險機構(gòu)在渝分公司成立3年以上，并獲得重慶保監(jiān)局認可的大病保險參與資質(zhì);
(二)總公司在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，且分公司在重慶經(jīng)營健康保險(含醫(yī)療保險)2年以上的;
(三)同一商業(yè)保險集團公司所屬的子公司只能1家參與競標;
(四)具有良好市場信譽，近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰;
(五)具備完善且在我市覆蓋區(qū)域廣的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;
(六)能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務專項管理和單獨核算;
(七)配備適應工作需要的具有醫(yī)學、財務、計算機等專業(yè)背景的核保和核賠專職人員;
(八)商業(yè)保險機構(gòu)總部同意，并提供業(yè)務、財務、信息技術(shù)等支持，在渝分公司自愿參與我市大病保險業(yè)務經(jīng)辦競標;
(九)對與我市簽訂了戰(zhàn)略性合作協(xié)議的商業(yè)保險機構(gòu)給予傾斜支持;
(十)中國保監(jiān)會對商業(yè)保險機構(gòu)的其他有關(guān)要求。
第十四條 市人力社保局會同市財政局作為大病保險的招標人，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)通過政府采購招標確定。
第十五條 區(qū)縣人力社保局、財政局在市級統(tǒng)一招標確定的商業(yè)保險機構(gòu)中，選擇一家作為本地區(qū)大病保險的承辦機構(gòu)。
第十六條 區(qū)縣人力社保局應與確定的市級商業(yè)保險機構(gòu)簽署大病保險合同，合同約定合作期限原則不低于3年，每年根據(jù)年度具體事項簽署補充協(xié)議。合同期滿若一方不再繼續(xù)合作，應提前3個月通知對方，并妥善做好銜接過渡工作。一方因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，另一方可以提前終止或解除合同，并依法追究責任。大病保險合同文本由市人力社保局另行制定。
第十七條 市和區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應與承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂大病保險經(jīng)辦服務合同，明確具體大病保險經(jīng)辦服務流程、權(quán)利、義務和責任。大病保險經(jīng)辦服務合同期限與區(qū)縣人力社保部門與商業(yè)保險機構(gòu)簽署的大病保險合同一致。大病保險經(jīng)辦服務合同文本由市社會保險局另行制定。
第十八條 承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務工作的銜接，落實滿足大病保險經(jīng)辦服務工作需要的人員，負責大病保險理賠接待、檔案整理，參與費用審核、醫(yī)療巡查，配合處理違規(guī)工作等;大病保險采取與基本醫(yī)療保險“一站式”即時結(jié)算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
第十九條 商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營大病保險應切實加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經(jīng)營效率，據(jù)實列支所發(fā)生的費用支出，包括人力成本、硬件設(shè)備、軟件開發(fā)、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運營、宣傳培訓等費用。
第四章 資金管理
第二十條 大病保險費用按以下辦法結(jié)算：
(一)參保人員在市內(nèi)或與我市建立異地結(jié)算平臺的其他省(區(qū)、市)發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用，由大病保險資金直接結(jié)算;
(二)參保人員在與我市尚未建立異地結(jié)算平臺的其他省(區(qū)、市)發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用，由其全額墊付后，憑有關(guān)資料到參保地辦理大病保險補償;
(三)商業(yè)保險機構(gòu)按月與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算和支付大病保險費用;
(四)參保人員跨區(qū)縣就醫(yī)發(fā)生的大病保險費用，由商業(yè)保險機構(gòu)依托我市醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算平臺每月向醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算和支付。
第二十一條 市人力社保局會同市財政局等部門遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余及虧損建立相應的風險調(diào)劑機制。大病保險承辦機構(gòu)凈賠付率為95%。實際賠付率在95%?85%之間的，按50%的比例返回醫(yī)�；�，低于85%的資金結(jié)余，全部返回醫(yī)�；�;實際賠付率在100%?110%之間的虧損額，由醫(yī)�；鸱謸�50%;超過110%以上的虧損額，醫(yī)�；鸩辉俜謸�。
第二十二條 因政策調(diào)整或發(fā)生區(qū)域性重大疾病等情況，出現(xiàn)大病保險費用超常規(guī)支出，可由市人力社保局、市財政局商有關(guān)商業(yè)保險機構(gòu)，提出當年保費調(diào)整方案，報市政府批準后執(zhí)行。
第二十三條 商業(yè)保險機構(gòu)應對大病保險資金按照國家財務會計法規(guī)和相關(guān)監(jiān)管規(guī)定進行管理，開設(shè)大病保險銀行專戶，單獨核算和報告大病保險業(yè)務，實現(xiàn)大病保險業(yè)務與其他保險業(yè)務徹底分開，封閉運行，真實、準確地反映大病保險經(jīng)營情況。
第二十四條 大病醫(yī)保費由區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年分期撥付給商業(yè)保險機構(gòu)，并實行年終考核清算。撥付的保費，商業(yè)保險機構(gòu)應按國家規(guī)定的醫(yī)療保險基金優(yōu)惠利率計算收益，作為大病保險資金，用于當年度保費清算。
第二十五條 商業(yè)保險機構(gòu)應在次年2月底前按照市財政部門的要求編制大病保險財務報告，報區(qū)縣人力社保局和區(qū)縣財政局，并報市社會保險局。由市社會保險局匯總后，送市財政局、市人力社保局和重慶保監(jiān)局備案。
第二十六條 區(qū)縣人力社保局和財政局應在每年3月底前，委托中介機構(gòu)對商業(yè)保險機構(gòu)上年度大病保險資金收支及運營等情況進行審計，區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)審計結(jié)果、賠付情況、合同約定、醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算數(shù)據(jù)等進行清算。清算結(jié)果經(jīng)區(qū)縣政府審定，并報市社會保險局。由市社會保險局匯總后，送市財政局、市人力社保局和重慶保監(jiān)局備案。
第五章 監(jiān)督管理
第二十七條 加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務的監(jiān)管。各有關(guān)部門要各負其責，配合協(xié)同，切實保障參保人權(quán)益。
(一)市人力社保局作為居民醫(yī)保的主管部門和招標人，建立多種方式監(jiān)督檢查制度，督促商業(yè)保險機構(gòu)嚴格履行合同，維護參保人信息安全，對違法違約行為及時處理。區(qū)縣人力社保部門負責當?shù)鼐用襻t(yī)保大病保險的管理工作，建立監(jiān)督檢查制度，確保服務質(zhì)量。
(二)財政部門要加強對醫(yī)�；鸹I集、使用，以及承辦招標等方面的監(jiān)督管理，明確大病保險資金管理的財務列支和會計核算辦法。
(三)重慶保監(jiān)局做好從業(yè)資格審查、服務質(zhì)量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。
(四)發(fā)展改革部門要加強對大病保險工作推進及運行中的綜合協(xié)調(diào);價格主管部門要強化對醫(yī)療服務機構(gòu)執(zhí)行物價政策的監(jiān)督檢查和處理。
(五)衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員管理和監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)療服務行為，提升醫(yī)療服務質(zhì)量。
(六)民政部門要做好民政救助與大病保險的銜接工作，切實做好困難群眾的大病救助工作。
(七)審計機關(guān)要按規(guī)定進行審計，監(jiān)督醫(yī)�；鸬幕I集、使用和管理，并依法對審計發(fā)現(xiàn)的問題作出處理處罰。
(八)市社會保險局負責指導和監(jiān)督醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算平臺大病醫(yī)保結(jié)算管理和全市大病保險業(yè)務經(jīng)辦工作;區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責指導、協(xié)調(diào)和監(jiān)督本地區(qū)大病保險業(yè)務經(jīng)辦工作。
第二十八條 人力社保部門建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等按程序向社會公開，接受社會監(jiān)督。
第六章 附 則
第二十九條 參保人員大病保險涉及就醫(yī)的管理，按我市居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 本辦法由市政府授權(quán)市人力社保局負責解釋。
第三十一條 本辦法從2013年1月1日起施行。
延伸閱讀：重慶2017年醫(yī)保范圍新規(guī)定
市人力社保局、市財政局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于將慢性乙肝肝炎病毒感染納入醫(yī)保特殊疾病范圍等有關(guān)事宜的通知》(渝人社發(fā)〔2016〕279號)，為便于參保群眾更好地了解有關(guān)政策，現(xiàn)解讀如下：
1. 本次有哪些病種納入了醫(yī)保特病范圍?
將慢性乙肝肝炎病毒(HBV)感染(以下簡稱慢性乙肝)、肺移植術(shù)后的抗排異治療2類病種納入我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保特病范圍。
慢性乙肝為居民醫(yī)保特病的慢性病，肺移植術(shù)后的抗排異治療為居民醫(yī)保特病的重大疾病。
2. 哪些參保人員可以申請慢性乙肝特病?
一是隨用人單位參加我市職工醫(yī)保及以個人身份參加我市職工醫(yī)保二檔的人員。二是參加我市居民醫(yī)保的人員。
3. 職工醫(yī)保慢性乙肝門診特病如何報銷?
職工醫(yī)保慢性乙肝患者門診治療的醫(yī)療費用實行單病種限額結(jié)算，不計算起付線。
一是限額標準。慢性乙肝限額標準為6000元/年，對參保人員當年新增特病不足一年的，報銷限額按新增特病實際月數(shù)計算。二是報銷范圍。參保人員在本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療所發(fā)生與疾病相關(guān)的檢查、治療費用和藥品費用納入報銷范圍(限額以內(nèi)，藥品不受醫(yī)療保險藥品目錄限制)。
