第一條 為建立健全本市社會醫(yī)療保險制度，完善本市社會保障體系，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的通知》(桂人社發(fā)〔2012〕86號)，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。
第二條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。市本級及柳江、柳城、鹿寨、融安、融水、三江六縣行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按照本規(guī)定執(zhí)行。
第三條 建立本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平與本市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要以單位整體方式參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理;基本醫(yī)療保險費由用人單位與職工雙方共同負擔(dān)，權(quán)利與義務(wù)對等;基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。
第四條 基本醫(yī)療保險參保人員參加城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險的，可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險待遇，具體辦法另行制定。
第五條 在實行基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，逐步建立多種形式的補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助等保障機制。鼓勵單位和個人在參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上參加商業(yè)健康保險。
第六條 市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)對全市醫(yī)療保險工作實施行政監(jiān)督和管理，其主要職責(zé)是：
(一)貫徹落實醫(yī)療保險的有關(guān)政策;
(二)制定本市醫(yī)療保險的具體規(guī)定和制度，并根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和基本醫(yī)療保險基金的收支情況，對醫(yī)療保險費的征繳比例、個人賬戶劃入比例、醫(yī)療保險的待遇標準等提出調(diào)整意見;
(三)根據(jù)國家、自治區(qū)的規(guī)定，會同衛(wèi)生、財政、物價等相關(guān)部門制定本市醫(yī)療保險服務(wù)范圍、服務(wù)項目標準、服務(wù)設(shè)施標準和醫(yī)療費用結(jié)算辦法;
(四)會同有關(guān)部門對本市醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店進行醫(yī)療保險定點資格審定;
(五)監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及用人單位和參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況，依法查處各種違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為;
(六)對市社會保險事業(yè)管理局和市屬各縣醫(yī)療保險工作實施行政管理和監(jiān)督;
(七) 協(xié)調(diào)醫(yī)療保險工作中各部門關(guān)系。
第七條 市屬各縣人力資源和社會保障局負責(zé)對本縣醫(yī)療保險工作實施行政監(jiān)督和管理，其主要職責(zé)是：
(一)貫徹落實醫(yī)療保險的有關(guān)政策;
(二)配合市人力資源和社會保障行政部門會同有關(guān)部門對本縣醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店進行醫(yī)療保險定點資格審定;
(三)監(jiān)督、檢查本縣定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及用人單位和參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況，配合市人力資源和社會保障行政部門依法查處各種違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為;
(四)配合市人力資源和社會保障行政部門對本縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實施行政管理和監(jiān)督。
(五)協(xié)調(diào)本縣醫(yī)療保險工作中各部門關(guān)系。
第八條 市社會保險事業(yè)管理局負責(zé)統(tǒng)一承辦和管理全市醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，其主要職責(zé)是：
(一)負責(zé)辦理市本級所轄用人單位和參保人員的醫(yī)療保險業(yè)務(wù);
(二)負責(zé)市本級所轄用人單位和參保人員醫(yī)療保險費的征收;
(三)負責(zé)全市醫(yī)療保險基金的籌集、管理、支付及稽核;
(四)具體負責(zé)編制全市醫(yī)療保險基金預(yù)決算，按規(guī)定上報醫(yī)療保險的財務(wù)、統(tǒng)計報表;
(五)根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展水平及費用支出情況，向上級部門提供相關(guān)政策調(diào)整的建議及依據(jù);
(六)負責(zé)與定點機構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，并依照協(xié)議對定點機構(gòu)進行管理;
(七)負責(zé)審核支付全市醫(yī)療保險待遇，檢查和審核定點機構(gòu)醫(yī)療保險費用使用情況;
(八)對參保單位申報繳費基數(shù)進行稽核，依據(jù)服務(wù)協(xié)議對定點機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進行檢查、調(diào)查工作，指導(dǎo)、監(jiān)督各縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)工作;
(九)做好相應(yīng)的各項配套服務(wù)工作;
(十)法律、法規(guī)規(guī)定由其履行的其他職責(zé)。
第九條 各縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)具體承辦本縣醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，其主要職責(zé)是：
(一)負責(zé)辦理本縣所轄用人單位和參保人員的醫(yī)療保險業(yè)務(wù);
(二)負責(zé)本縣所轄用人單位和參保人員醫(yī)療保險費的征收;
(三)配合市社會保險事業(yè)管理局編制醫(yī)療保險基金預(yù)決算，按規(guī)定填報醫(yī)療保險財務(wù)、統(tǒng)計報表;
(四)配合市社會保險事業(yè)管理局，與本縣定點機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議并對定點機構(gòu)執(zhí)行協(xié)議的情況進行考核;
(五)配合市社會保險事業(yè)管理局，受理本縣用人單位和參保人員的醫(yī)療保險待遇申請并進行審核支付，檢查和審核本縣定點機構(gòu)醫(yī)療保險費用使用情況;
(六)做好相應(yīng)的各項配套服務(wù)工作;
(七)法律、法規(guī)規(guī)定由其履行的其他職責(zé)。
第十條 城區(qū)人力資源和社會保障機構(gòu)負責(zé)社區(qū)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作，其主要職責(zé)是：
(一)宣傳、執(zhí)行醫(yī)療保險政策、法規(guī);
(二)及時申報社區(qū)內(nèi)退休人員的增減變動情況并辦理醫(yī)療保險相關(guān)手續(xù);
(三)協(xié)助市社會保險事業(yè)管理局管理本城區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)，及時準確傳達和執(zhí)行相關(guān)文件精神。
第十一條 用人單位應(yīng)成立職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)，配備專(兼) 職工作人員，其主要職責(zé)是：
(一)宣傳、執(zhí)行醫(yī)療保險政策法律法規(guī);
(二)如實申報本單位職工的醫(yī)療保險繳費基數(shù)，填報本單位醫(yī)療保險的有關(guān)報表，及時足額繳納醫(yī)療保險費;
(三)定期向本單位職工公布單位醫(yī)療保險繳費情況;
(四)按月及時申報本單位人員增減變動情況并辦理醫(yī)療保險相關(guān)手續(xù);
(五)對本單位職工的醫(yī)療保險事務(wù)進行管理，及時準確傳達和執(zhí)行相關(guān)文件精神。
第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)設(shè)醫(yī)療保險管理辦公室，配備專(兼) 職工作人員。其職責(zé)：
(一)宣傳、執(zhí)行醫(yī)療保險的政策、法規(guī);
(二)負責(zé)管理本單位醫(yī)療保險具體工作，制定并落實管理措施;
(三)監(jiān)督、檢查本單位執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定、制度的情況;
(四)接受社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查;
(五)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)定期報送醫(yī)療保險的有關(guān)報表。
第十三條 組織成立本市醫(yī)療保險專家委員會，負責(zé)對基本醫(yī)療保險事務(wù)中重要事項的協(xié)調(diào)。醫(yī)療保險專家委員會成員由市人力資源和社會保障部門、市衛(wèi)生部門的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和定點機構(gòu)的有關(guān)專家組成。醫(yī)療保險專家委員會相關(guān)管理辦法具體由市人力資源和社會保障行政部門制定。
第十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需的人員經(jīng)費、公用經(jīng)費，由同級財政預(yù)算解決。
第十五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工應(yīng)整體參加基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以個人方式參加基本醫(yī)療保險，由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
凡以個人方式參保的人員統(tǒng)稱為靈活就業(yè)人員。靈活就業(yè)人員新參保時應(yīng)具有本市城鎮(zhèn)戶籍。
第十六條 基本醫(yī)療保險分為綜合醫(yī)療保險(含門診、住院醫(yī)保待遇)和住院醫(yī)療保險(僅住院醫(yī)保待遇)。
(一)下列用人單位和個人，應(yīng)參加綜合醫(yī)療保險：
1.城鎮(zhèn)所有企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位及其職工(包括符合國家有關(guān)規(guī)定的退休、退職人員)。
2.城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工。
3.城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員。
(二)2013年9月30日以前按原政策參加住院醫(yī)療保險的用人單位和個人，可繼續(xù)按照住院醫(yī)療保險參保繳費;2013年10月1日起不再辦理住院醫(yī)療保險新參保和綜合醫(yī)療保險變更為住院醫(yī)療保險的手續(xù)。
第十七條 本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位的老紅軍、離休人員不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用實行統(tǒng)一管理，具體辦法另行制定。
第十八條 一至六級殘疾軍人應(yīng)按本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
第十九條 外國人及港、澳、臺居民參加基本醫(yī)療保險，按國家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定辦理。
第二十條 醫(yī)療保險年度(以下簡稱醫(yī)保年度)，是指醫(yī)療保險費用征繳和結(jié)算年度。基本醫(yī)療保險以每年7月1日至次年6月30日為一個醫(yī)保年度。
第二十一條 用人單位及其職工參加基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險費，繳費標準分別如下：
(一)參加綜合醫(yī)療保險的，職工個人按繳費基數(shù)的2%繳費，用人單位按職工繳費基數(shù)的7.5%繳費。
(二)2013年9月30日前按原政策已參加住院醫(yī)療保險的，職工個人不繳費，用人單位按職工繳費基數(shù)的4%繳費。
第二十二條 用人單位在職職工的月繳費基數(shù)按個人上年度平均月工資額確定，如個人工資高于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，以300%為繳費基數(shù);低于60%的，以60%為繳費基數(shù)。
無法明確繳費基數(shù)的參保人員，統(tǒng)一以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為繳費基數(shù)。
第二十三條 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，由個人繳納基本醫(yī)療保險費。繳費基數(shù)按上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的60%確定，參加綜合醫(yī)療保險,按9.5%的比例繳費;2013年9月30日前按原政策已參加住院醫(yī)療保險，按4%的比例繳費。
第二十四條 參加基本醫(yī)療保險的個人(包括單位職工和靈活就業(yè)人員)，達到法定退休年齡時基本醫(yī)療保險累計繳費年限滿25年，且在本市(含六縣)實際繳費年限滿5年以上，用人單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇�；踞t(yī)療保險繳費年限按月核定。
第二十五條 基本醫(yī)療保險繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。
2002年7月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡、工作年限或軍隊服役年限視同繳費年限。
參保人員按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系移入后，其在原統(tǒng)籌地區(qū)繳納基本醫(yī)療保險費的年限，及退役軍人在軍隊服役期間繳納基本醫(yī)療保險費的年限，視同繳費年限。
個人被判服刑、被勞動教養(yǎng)或受開除處分之前的視同繳費年限及實際繳費年限可累計計算。
視同繳費年限核定辦法由市社會保險事業(yè)管理局另行制定。
第二十六條 參保人員經(jīng)行政主管部門批準退休或申領(lǐng)養(yǎng)老金后，應(yīng)當(dāng)及時辦理“在職”轉(zhuǎn)“退休”的醫(yī)療保險變更手續(xù)，累計繳納基本醫(yī)療保險費未達到繳費年限規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)一次性補繳不足繳費年限的基本醫(yī)療保險費。未及時辦理相關(guān)手續(xù)的，不享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
已參加基本醫(yī)療保險，未參加基本養(yǎng)老保險的人員，男性年滿60周歲、女性年滿55周歲時，應(yīng)申請辦理“在職”轉(zhuǎn)“退休”的醫(yī)療保險變更手續(xù)，其基本醫(yī)療保險繳費年限及補繳辦法按本規(guī)定執(zhí)行。
第二十七條 未參加基本醫(yī)療保險的退休及男性已年滿60周歲、女性已年滿55周歲的人員，新參加基本醫(yī)療保險時應(yīng)按照本規(guī)定一次性補繳基本醫(yī)療保險費。
第二十八條 退休人員或男性已年滿60周歲、女性已年滿55周歲的人員，一次性補繳不足繳費年限的基本醫(yī)療保險費，以辦理補繳時本市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資為繳費基數(shù)，參加綜合醫(yī)療保險的由用人單位按7.5%的比例補繳，參加住院醫(yī)療保險的由用人單位按4%的比例補繳。以個人身份參保的，由個人按照以上標準補繳。
第二十九條 原選擇退休人員整體逐月繳費的用人單位和逐年繳費的靈活就業(yè)退休人員，累計繳納基本醫(yī)療保險費達到繳費年限規(guī)定的，用人單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇;累計繳納基本醫(yī)療保險費未達到繳費年限規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定一次性補繳基本醫(yī)療保險費。
第三十條 2002年7月1日起，用人單位應(yīng)按規(guī)定為職工參加基本醫(yī)療保險，職工應(yīng)按規(guī)定參保而未參保的年限，由用人單位和個人共同補繳基本醫(yī)療保險費。根據(jù)辦理補繳時確定的繳費基數(shù)，參加綜合醫(yī)療保險的，由用人單位按7.5%的比例、個人按2%的比例補繳，并按規(guī)定劃入個人賬戶;參加住院醫(yī)療保險的，由用人單位按4%的比例補繳。
靈活就業(yè)人員需補繳基本醫(yī)療保險費的，由個人按照以上標準補繳，并按規(guī)定劃入個人賬戶。
第三十一條 參保人員續(xù)保時需補繳基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)根據(jù)停保時的險種，按照以上標準補繳。
第三十二條 退休人員或男性已年滿60周歲、女性已年滿55周歲的人員一次性補繳的基本醫(yī)療保險費，全部并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第三十三條 補繳的年限期間所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付。
第三十四條 已按有關(guān)規(guī)定繳納或補繳的基本醫(yī)療保險費不予退還。
第三十五條 參保人員繳費基數(shù)暫按一年(醫(yī)保年度)一定。每年7月至次年6月執(zhí)行固定的繳費基數(shù)。用人單位應(yīng)按時向市縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報職工上一年度工資總額，市縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定核定其基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)。逾期不申報的，按照國家、自治區(qū)及本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條 用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費構(gòu)成基本醫(yī)療保險基金�；踞t(yī)療保險基金實行收支兩條線管理,納入財政專戶管理，單獨列賬，�？顚Ｓ茫魏稳瞬坏脭D占挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。
基本醫(yī)療保險基金的管理和核算嚴格按照《社會保險基金財務(wù)制度》及《社會保險基金會計制度》的規(guī)定和要求執(zhí)行。
第三十七條 建立醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制�；踞t(yī)療保險基金的管理接受同級及上級財政、審計部門的監(jiān)督。
第三十八條 基本醫(yī)療保險基金的支出實行年度總額控制，堅持以收定支、收支平衡的原則。當(dāng)年內(nèi)實際籌集的基金與支出的總醫(yī)療費用之間出現(xiàn)較大差距時，由市政府召集相關(guān)部門協(xié)調(diào)，采取相應(yīng)對策，保證基金收支總額基本平衡。
第三十九條 用人單位繳納的醫(yī)療保險費按現(xiàn)行財政體制及國家有關(guān)財務(wù)規(guī)定列支。
第四十條 用人單位或個人應(yīng)向單位所在地或戶籍所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請參加基本醫(yī)療保險，經(jīng)審核符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)按照參保地的繳費比例按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。
第四十一條 用人單位及其職工按月繳納及補繳的基本醫(yī)療保險費、退休人員基本醫(yī)療保險費采取銀行托收、單位轉(zhuǎn)賬、銀行解存現(xiàn)金或參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的其他方式繳入基金專戶。
靈活就業(yè)人員應(yīng)按年度繳納基本醫(yī)療保險費，每年6月25日以前續(xù)繳下一年度的保費。下年度將達到法定退休年齡的靈活就業(yè)人員，在續(xù)繳下年度保費時也可先繳至預(yù)計退休月份。繳費地點為市社會保險事業(yè)管理局委托的金融機構(gòu)。
第四十二條 用人單位參保職工有增減變動的，應(yīng)及時到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。
第四十三條 2013年9月30日前按原政策已參加住院醫(yī)療保險的用人單位及其職工(含退休職工)，需將住院醫(yī)療保險變更為綜合醫(yī)療保險的，由單位辦理變更手續(xù)，靈活就業(yè)人員(含已轉(zhuǎn)退休的靈活就業(yè)人員)由個人辦理變更手續(xù)。辦理變更手續(xù)時，應(yīng)以上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資為基數(shù)，由用人單位按 1.25%的比例補繳參加住院醫(yī)療保險期間(含退休一次性補繳期間)的基本醫(yī)療保險費，靈活就業(yè)人員由個人補繳。補繳的保費全部劃入統(tǒng)籌基金。辦理變更手續(xù)并補繳費后，用人單位及其職工從次月起、靈活就業(yè)人員從下一年度起按綜合醫(yī)療保險繳費和支付待遇。
第四十四條 單位參保人員需變更為靈活就業(yè)人員的，應(yīng)根據(jù)原在單位時的參保險種，一次性繳完當(dāng)年度剩余月份的基本醫(yī)療保險費。
靈活就業(yè)人員需變更為單位參保人員的，已繳納的當(dāng)年度基本醫(yī)療保險費不退回，辦理變更手續(xù)后從下一年度7月起以單位職工方式繳費。已停保的靈活就業(yè)人員可即時辦理續(xù)保及變更手續(xù)，變更后次月起以單位職工方式繳費，如需補繳停保期間保費，按照補繳保費的規(guī)定辦理。
第四十五條 停保是指參保人員暫停繳納基本醫(yī)療保險費并暫�；踞t(yī)療保險待遇，包括以下情形：
(一)靈活就業(yè)人員未及時續(xù)繳基本醫(yī)療保險費的，從欠費之日起停保;
(二)用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費超過三個月的，用人單位職工停保，停保時間從欠費首月的1日起計算;
(三)參保人員因各種原因需暫停繳費的，應(yīng)在未欠繳基本醫(yī)療保險費的情況下由用人單位或個人申請停保。停保時間從辦理停保手續(xù)的次月1日開始計算。
參保人員停保期間，不予辦理任何基本醫(yī)療保險變更手續(xù)。需辦理變更手續(xù)的參保人員，應(yīng)先辦理續(xù)保，再辦理變更。
無論何種原因停保，停保期間的醫(yī)療費用不予報銷。
第四十六條 續(xù)保是指參保人員停保后恢復(fù)繳納基本醫(yī)療保險費。續(xù)保時需補繳停保期間的基本醫(yī)療保險費的，按照補繳保費的規(guī)定辦理。
停保三個月以內(nèi)續(xù)保的，從續(xù)保當(dāng)日起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇;停保超過三個月的，從續(xù)保當(dāng)日起計算90天后方可恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇。
第四十七條 基本醫(yī)療保險關(guān)系移入是指參保人員將其在其他統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移到本市，包括以下情形：
(一)本市用人單位職工的基本醫(yī)療保險關(guān)系移入;
(二)靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險關(guān)系移入。
已由行政主管部門批準退休或申領(lǐng)養(yǎng)老金的人員，或男性年滿60周歲、女性年滿55周歲的人員，暫不辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系移入。
第四十八條 參保人員辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系移入時，應(yīng)將在原統(tǒng)籌地區(qū)的個人賬戶余額轉(zhuǎn)入本市，在原統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算。參保人員應(yīng)在新就業(yè)地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記和繳費，再到原就業(yè)地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。辦理移入手續(xù)30天后參保人員方可享受基本醫(yī)療保險待遇。
第四十九條 基本醫(yī)療保險關(guān)系移出，是指參保人員將其在本市的基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)。參保人員辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系移出時，個人賬戶余額隨同轉(zhuǎn)移，其他基本醫(yī)療保險基金不予轉(zhuǎn)移。
第五十條 退保是指參保人員終止在本市的基本醫(yī)療保險關(guān)系，不再享受本市基本醫(yī)療保險待遇。辦理退保手續(xù)后，個人賬戶余額支付給本人或繼承人，無繼承人時歸入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員在繳費所屬年度退保的，當(dāng)年度已繳納的基本醫(yī)療保險費不予退回。
第五十一條 基本醫(yī)療保險基金由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費構(gòu)成�；踞t(yī)療保險基金劃分為個人賬戶、風(fēng)險儲備金和統(tǒng)籌基金，按照國家、自治區(qū)、柳州市有關(guān)規(guī)定管理和計息。統(tǒng)籌基金和個人賬戶應(yīng)分開核算，嚴格界定支付范圍和責(zé)任，各自平衡，不得互相擠占。
(一)個人賬戶
1. 個人賬戶從參保并繳費的當(dāng)月起按規(guī)定劃入。在職職工個人賬戶按月劃入，劃入標準為本人月繳費基數(shù)的4.25%;靈活就業(yè)人員個人賬戶按年劃入，劃入標準為本人年繳費基數(shù)的4.25%。個人經(jīng)行政主管部門批準退休并辦理“在職”轉(zhuǎn)“退休”的醫(yī)療保險變更手續(xù)后，以行政主管部門批準退休或申領(lǐng)養(yǎng)老金時核定的個人退休工資或基本養(yǎng)老金為基數(shù)(如本人工資或養(yǎng)老金高于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，以300%的金額確定;低于60%的，以及無法明確基數(shù)的，以60%的金額確定)，按年劃入個人賬戶，劃入標準為基數(shù)的3%。
2. 個人賬戶結(jié)存資金為個人所有，只能在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店使用，支付基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)符合規(guī)定的本人門診醫(yī)療費用、藥店購藥費用、住院起付標準的費用以及其已參加社會醫(yī)療保險的父母、配偶和子女的門診醫(yī)療費用或藥店購藥費用。具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
個人賬戶余額可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，不得提取現(xiàn)金或挪用。
參保人員死亡，個人賬戶余額按法律有關(guān)規(guī)定繼承，如無繼承人，轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。已進行一次性繳費的退休人員(含靈活就業(yè)退休人員)死亡退保時，個人賬戶配額結(jié)算到死亡當(dāng)月，到死亡當(dāng)月個人賬戶配額尚有結(jié)余的，按規(guī)定返還;使用超支的，超支使用部分從統(tǒng)籌基金彌補。
3. 參加住院醫(yī)療保險的參保人員不設(shè)個人賬戶。
(二)風(fēng)險儲備金
將基本醫(yī)療保險費的10%列為風(fēng)險儲備金，用于調(diào)劑基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的風(fēng)險。風(fēng)險儲備金累計結(jié)余不應(yīng)超過當(dāng)年度基本醫(yī)療保險費征繳收入總額的50%。
(三)統(tǒng)籌基金
用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費，在提取風(fēng)險儲備金、劃入個人賬戶后，剩余部分劃入統(tǒng)籌基金，用于支付統(tǒng)籌醫(yī)療費用。
第五十二條 參保人員個人賬戶做到日清月結(jié)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)通過適當(dāng)?shù)姆绞教峁﹤�人賬戶查詢服務(wù)。
第五十三條 用人單位應(yīng)按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。欠繳基本醫(yī)療保險費的用人單位其職工自次月1日起凍結(jié)IC卡，符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用由用人單位負責(zé)。三個月以內(nèi)繳清欠繳的保費后，參保人員恢復(fù)享受醫(yī)療保險待遇，凍結(jié)期間墊付的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。超過三個月未繳清的，從欠費首月的1日起停保，停保之后再繳費，按續(xù)保辦理，停保期間的醫(yī)療費用不予報銷。
人力資源和社會保障行政部門應(yīng)根據(jù)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通報的情況，及時依法查處用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費的行為。
第五十四條 基本醫(yī)療是指基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)和基本收費�；踞t(yī)療范圍限定在國家、自治區(qū)所規(guī)定的范圍內(nèi)�；踞t(yī)療收費嚴格按照物價部門制定的收費標準執(zhí)行。
第五十五條 按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的參保人員，方可享受基本醫(yī)療保險待遇。
第五十六條 用人單位職工首次參保享受基本醫(yī)療保險待遇的等待期為30天，靈活就業(yè)人員首次參保享受基本醫(yī)療保險待遇的等待期為180天。等待期從初次繳納基本醫(yī)療保險費的當(dāng)日開始計算。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，由個人自行承擔(dān)。
第五十七條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設(shè)年度最高支付限額，即全年統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用最高金額，標準為本市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6倍。
第五十八條 符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用或藥店購藥費用，先由個人賬戶支付;個人賬戶用完后，再由個人現(xiàn)金支付。
住院醫(yī)療保險參保人員的門診醫(yī)療費用或藥店購藥費用由個人現(xiàn)金支付。
第五十九條 符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，按以下辦法支付：
(一)參保人員每次住院均設(shè)起付標準。起付標準是指使用統(tǒng)籌基金前必須由個人支付的醫(yī)療費用額度(不含自費和先支付費用)。
住院起付標準按以下標準執(zhí)行(靈活就業(yè)人員按在職人員標準執(zhí)行，下同)：
(二)起付標準由個人現(xiàn)金支付。個人賬戶有余額時，可使用個人賬戶支付。
(三)起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和個人分別按以下比例支付：
第六十條 使用乙類藥品及醫(yī)用材料(含特殊一次性醫(yī)用材料)，進行特殊檢查和特殊治療(以下簡稱特殊檢治)，應(yīng)由個人按比例承擔(dān)先支付費用，標準為：
(一)乙類藥品：個人先支付費用為藥品總額的10%或20%，其中重病人群住院時的個人先支付費用為藥品總額的5%或15%。
(二)特殊檢查和特殊治療：
1. 一類特殊檢查和特殊治療，個人先支付費用為總費用的10%，其中重病人群住院時的個人先支付費用為總費用的5%。
2. 二類特殊檢查和特殊治療，個人先支付費用為總費用的20%，其中重病人群住院時的個人先支付費用為總費用的15%。
第六十一條 基本醫(yī)療保險支付范圍以外的費用屬自費，由個人自行承擔(dān)。
第六十二條 參保人員根據(jù)治療需要在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就診和定點零售藥店購藥。因患急危重癥在非定點醫(yī)療機構(gòu)搶救所發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)市縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后按規(guī)定報銷。
第六十三條 異地就診醫(yī)療費用報銷
異地就診分臨時異地就診、短期異地就診和長期異地就診。臨時異地就診是指參保人員臨時(3個月以內(nèi)，含3個月)在外出差、探親、旅游時突發(fā)疾病以及轉(zhuǎn)診在外，到當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機構(gòu)就診;短期異地就診是指參保人員連續(xù)3個月以上至1年內(nèi)在外出差、探親、居住等，因疾病(不含擇期手術(shù))到所選定的當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就診;長期異地就診是指參保人員連續(xù)在外地工作或居住1年以上，因疾病到所選定的當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就診。
短期異地就診和長期異地就診應(yīng)先到市縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)。異地就診所發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按一定比例計算異地先支付費用，由個人承擔(dān);其余部分再按市內(nèi)相關(guān)標準報銷。
異地先支付的比例分別為：
(一)臨時、短期異地就診：在自治區(qū)內(nèi)就診的為10%;在自治區(qū)外就診的為20%。
(二)長期異地就診：在自治區(qū)內(nèi)就診的為5%;在自治區(qū)外就診的為10%。
第六十四條 門診慢性病是指經(jīng)市社會醫(yī)療保險專家確認，治療時間較長、治療費用較高、門診可基本滿足治療需要的一些疾病。經(jīng)專家診斷并經(jīng)市縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織專家確認，參保人員在門診治療相應(yīng)門診大病時可享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇。
重病人群是指經(jīng)專家診斷患有指定的重大疾病并經(jīng)市縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確認的參保人員，住院治療相應(yīng)疾病時在起付標準、先支付比例和個人比例上享受一定照顧。
門診慢性病和重大疾病管理辦法及待遇支付辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。門診慢性病和重大疾病的病種、具體確認標準和用藥、檢查、治療等范圍由市人力資源和社會保障行政部門組織市社會醫(yī)療保險專家確定，可根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行情況適時調(diào)整。超出規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第六十五條 參保人員應(yīng)憑醫(yī)療證和社保IC卡在定點機構(gòu)就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用。個人賬戶、統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，憑基本醫(yī)療保險證和社保IC卡記賬，由市縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點機構(gòu)結(jié)算;其余應(yīng)由個人承擔(dān)的費用，由個人現(xiàn)金支付。
第六十六條 參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，接診醫(yī)師應(yīng)驗《醫(yī)療證》，對癥治療。參保人員到定點零售藥店購藥時，藥店工作人員應(yīng)先驗《醫(yī)療證》及藥品處方，方可售藥記賬。需住院治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格掌握住院標準，參保人員憑門診診斷意見和《醫(yī)療證》、社保IC卡辦理住院手續(xù)。
第六十七條 參保人員因各種原因已墊付醫(yī)療費用，經(jīng)審核可享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇的，參保人員應(yīng)按規(guī)定提供相關(guān)票據(jù)和材料，市縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按相應(yīng)標準予以報銷。其中應(yīng)由個人賬戶或個人儲蓄賬戶支付的部分，相應(yīng)從個人賬戶或個人儲蓄賬戶中支付給個人;應(yīng)由其他醫(yī)療保險基金支付的部分，從相應(yīng)的基金中支付給個人。
第六十八條 市人力資源和社會保障行政部門依照國家有關(guān)規(guī)定對醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店進行醫(yī)療保險定點資格審定。市社會保險事業(yè)管理局根據(jù)鼓勵競爭、兼顧需要的原則，確定定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店。
第六十九條 市縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)依照國家有關(guān)規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范管理，確保醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量。對違反協(xié)議規(guī)定的，按協(xié)議規(guī)定追究違約責(zé)任。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
第七十條 對定點機構(gòu)的醫(yī)療費用結(jié)算依據(jù)總量控制、彈性管理的原則進行�？刹捎梅⻊�(wù)項目結(jié)算、定額結(jié)算及單病種結(jié)算等多種結(jié)算方式相結(jié)合。具體結(jié)算辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同財政、衛(wèi)生等部門另行制定。
第七十一條 市人力資源和社會保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的診治過程、醫(yī)療費用、藥品用量及銷售等情況進行監(jiān)督檢查時，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店有義務(wù)提供所需的全部資料及賬目清單。
第七十二條 用人單位應(yīng)按時足額繳納醫(yī)療保險費。用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，逾期仍不繳納的，由人力資源和社會保障行政部門依法予以處罰。
第七十三條 用人單位應(yīng)把繳納社會醫(yī)療保險費的情況定期向參保人員公布。用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費或不按規(guī)定公布繳費情況的，參保人員可向市人力資源和社會保障行政部門或市縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)投訴，由市人力資源和社會保障行政部門依法處理。
第七十四條 用人單位不按規(guī)定為職工參�；虿话磿r足額繳費，致使職工無法正常享受醫(yī)療保險待遇的，職工醫(yī)療費用由用人單位按照醫(yī)療保險支付標準報銷。
第七十五條 用人單位將不屬本單位職工的人員辦理參保并享受醫(yī)保待遇的，市人力資源和社會保障行政部門責(zé)令本人退回違法所得，對單位及相關(guān)責(zé)任人員依法處理。
第七十六條 市縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)定期和不定期稽核用人單位參保人數(shù)、工資總額和財務(wù)狀況，以確定其是否依法足額繳納醫(yī)療保險費。用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計的規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)賬冊、材料，或者不設(shè)賬冊，致使繳費基數(shù)無法確定的，依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》查處。
第七十七條 用人單位因瞞報、漏報、少報工資總額導(dǎo)致繳費基數(shù)不真實的，按核定后的繳費基數(shù)補繳保險費，補繳的保費按規(guī)定劃入統(tǒng)籌基金。
第七十八條 因用人單位或個人故意行為造成參保人員參保檔案不真實、不如實繳納醫(yī)療保險費的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令其限期改正，市縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)暫停參保人員享受醫(yī)療保險待遇，按社會保險法等相關(guān)規(guī)定處理。暫停待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，屬單位責(zé)任的由單位承擔(dān)，屬參保人員本人責(zé)任的由個人承擔(dān)。
第七十九條 每個參保人員只能參加一份基本醫(yī)療保險，只能享受一份基本醫(yī)療保險待遇。參保人員醫(yī)療費用按規(guī)定已由其他參保人員(包括本市及其他統(tǒng)籌地區(qū))醫(yī)療保險個人賬戶支付或以其他方式得到報銷、補助、補償?shù)牟糠�，本市醫(yī)療保險基金不再予以報銷支付。因單位或個人原因造成重復(fù)參保的，保留其中一份基本醫(yī)療保險關(guān)系，繳費年限重合部分不累加，已繳納的醫(yī)療保險費不退還，原個人賬戶余額可合并使用。
第八十條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反國家法律法規(guī)和自治區(qū)、柳州市有關(guān)醫(yī)療保險政策規(guī)定，以及違反與市縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的定點協(xié)議的，市縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除當(dāng)事人醫(yī)療保險處方權(quán)，拒付不應(yīng)由醫(yī)療保險支付的費用，中止或提前解除定點協(xié)議，個人已支付給醫(yī)療機構(gòu)或藥店的費用，由市縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)成醫(yī)院或藥店返還個人。市人力資源和社會保障行政部門視情節(jié)輕重，責(zé)令其限期整改，通報衛(wèi)生行政部門依法處理。拒不整改或整改無效的，暫�；蛉∠c資格。違規(guī)情節(jié)嚴重，造成醫(yī)療保險基金損失巨大，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第八十一條 市縣人力資源和社會保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，使醫(yī)療保險基金流失的，由有關(guān)部門追回流失的醫(yī)療保險基金，對有關(guān)人員予以行政處分。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。市縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其派出機構(gòu)工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，給予行政處分，直至追究法律責(zé)任：
(一)在收繳醫(yī)療保險費，審核、報銷、支付醫(yī)療費用時徇私舞弊、損公肥私的;
(二)利用職權(quán)和工作之便行賄受賄、謀取私利的;
(三)玩忽職守或違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金損失的;
(四)有其他不法行為被投訴，經(jīng)查證屬實的。
第八十二條 參保人員有下列行為之一者，市人力資源和社會保障行政部門責(zé)令其退回違法所得。違規(guī)情節(jié)嚴重，造成醫(yī)療保險基金損失巨大，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
(一)將本人《醫(yī)療證》轉(zhuǎn)借他人就診;
(二)持他人《醫(yī)療證》冒名就診;
(三)私自偽造、涂改處方或費用單據(jù)而多報醫(yī)療費用;
(四)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定非法享受醫(yī)療保險待遇的行為。
第八十三條 任何單位和個人挪用醫(yī)療保險基金的，執(zhí)法部門應(yīng)當(dāng)追回被挪用的基金;有違法所得的，沒收違法所得，歸入醫(yī)療保險基金;對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第八十四條 單位或個人舉報本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人員、市縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員違反醫(yī)療保險政策，用人單位瞞報、漏報、少報工資總額，侵害國家或參保人員利益等行為，由市社會保險事業(yè)管理局按查實追回違規(guī)金額的5%給予獎勵，獎勵金額不足100元的按100元獎勵，獎勵金額超過5000元的按5000元獎勵。
獎勵經(jīng)費列入每年財政預(yù)算，使用情況接受人力資源和社會保障、財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督。
第八十五條 因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，由各級政府協(xié)調(diào)解決。
第八十六條 用人單位被依法撤銷、解散、破產(chǎn)、注銷和改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓時，應(yīng)按照國家、自治區(qū)及本市有關(guān)規(guī)定繳納職工(含退休人員)的基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定為參加大額醫(yī)療保險的退休人員繳納一次性大額醫(yī)療保險費。用人單位未參加基本醫(yī)療保險的，應(yīng)先行辦理基本醫(yī)療保險參保及繳費。
第八十七條 本規(guī)定中職工上年度工資總額按自然年度統(tǒng)計。在職職工工資總額的計算，按《國家統(tǒng)計局關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》(國家統(tǒng)計局第1號令)規(guī)定執(zhí)行。退休人員的工資總額包括行政主管部門核定的退休工資(基本養(yǎng)老金)總額、人力資源和社會保障部門核定的基本養(yǎng)老金總額。
第八十八條 6月30日前，柳江、柳城、鹿寨、融安、融水、三江六縣參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員，可繼續(xù)執(zhí)行用人單位6%、個人2%(靈活就業(yè)人員個人8%)的繳費比例，在職職工、靈活就業(yè)人員的個人賬戶劃入比例為3.8%。7月1日起，統(tǒng)一按本規(guī)定第二十一、第二十三、第五十一條執(zhí)行。
第八十九條 2013年10月1日起退休人員辦理“在職”轉(zhuǎn)“退休”的醫(yī)療保險變更手續(xù)，基本醫(yī)療保險繳費年限及補繳辦法按本規(guī)定執(zhí)行。
第九十條 參保人員男性年滿60周歲、女性年滿55周歲后，如個人自愿終止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系，可申請辦理退保手續(xù)，個人賬戶余額按規(guī)定返還，統(tǒng)籌基金不予退還。
第九十一條 參保人員年齡按月核算。參保人員的出生日期根據(jù)戶籍本或居民身份證確定，戶籍本和居民身份證不一致時，以戶籍本為準。
第九十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本規(guī)定，對參保繳費、基金征繳、待遇支付、醫(yī)療服務(wù)管理、費用結(jié)算、監(jiān)督管理等具體事項制定實施細則。
第九十三條 本規(guī)定從2013年10月1日起執(zhí)行。
