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“該項目僅限女性使用，該項目超過物價標(biāo)準(zhǔn)收費，該區(qū)域藥品銷量出現(xiàn)異常……”在醫(yī)生開出處方后，電腦上會跳出醒目的“醫(yī)保智能提示”，這是長春自行開發(fā)醫(yī)保智能監(jiān)督系統(tǒng)在幫助醫(yī)生、藥店為患者把脈。
2月8日，長春市社會醫(yī)療保險管理局舉行智能監(jiān)督中心啟動儀式，這一高明的“醫(yī)保智能監(jiān)督系統(tǒng)”已經(jīng)在長春市定點醫(yī)療機構(gòu)“上崗”。
真正實現(xiàn)實時在線互動
截至目前，長春醫(yī)療工傷生育保險參保人數(shù)達到658.7萬人，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店數(shù)量達到2491家，每日就診人次達到8萬余人，住院達到1.5萬人，年支出資金達到45億元。
“有病看病合理用藥是參保人員的權(quán)利，但如果沒病也去開藥甚至住院，就是濫用醫(yī)保基金的行為�！遍L春市醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人說，長春醫(yī)保智能監(jiān)督系統(tǒng)通過事前提醒、事中糾正、事后處理，達到防患于未然。長春醫(yī)保智能監(jiān)督系統(tǒng)是在人社部第五套智能軟件基礎(chǔ)上，由長春市自行開發(fā)的，該系統(tǒng)真正達到實時在線互動。
可防止過度醫(yī)療行為
長春市醫(yī)保智能監(jiān)督系統(tǒng)，通過問題追蹤和事前干預(yù)，提高對定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員違規(guī)操作行為的監(jiān)督和干預(yù)，加大基金監(jiān)管力度;通過建立醫(yī)保數(shù)據(jù)庫診療項目跟蹤平臺，防止過度醫(yī)療行為的發(fā)生。
實現(xiàn)對醫(yī)師開方實時提醒
通過事中監(jiān)控實時規(guī)避醫(yī)療違規(guī)行為，實現(xiàn)了對醫(yī)師開方的實時提醒，以圖形化和報表的形式展示事中監(jiān)控系統(tǒng)篩查出的疑點信息，并展示定點醫(yī)院對違規(guī)提醒的遵從情況。同時，醫(yī)保審核人員還能通過智能監(jiān)管軟件對藥品、診療等信息進行查詢，查看定點醫(yī)院對違規(guī)就診的申訴信息，并進行復(fù)審和終審。
遠程預(yù)警通知監(jiān)督人員
智能監(jiān)督軟件可以在電子地圖上以紅綠燈的形式，展示不同的定點機構(gòu)在某一時間段內(nèi)的違規(guī)數(shù)量是否超過警戒的值，一旦實現(xiàn)預(yù)警，將通過“雙隨機”抽取方式，調(diào)派現(xiàn)場監(jiān)督人員實地檢查違規(guī)行為，有效解決了監(jiān)督人員人手不足的問題。定點醫(yī)院也可自行查看事后監(jiān)控篩查出的本醫(yī)院的違規(guī)就診記錄，可以通過監(jiān)督軟件向醫(yī)保局進行申訴反饋，確保監(jiān)督檢查工作的客觀公正。
藥店安裝攝像頭實時監(jiān)控
這套系統(tǒng)中還包括遠程影音監(jiān)控，通過在定點藥店安裝360度旋轉(zhuǎn)功能攝像頭，實時查處藥店銷售生活用品、盜劃醫(yī)�？ǖ冗`規(guī)行為。
同時，通過在住院處安裝身份識別系統(tǒng)有效防止患者冒名住院、掛床等套保行為;通過電子病歷監(jiān)控系統(tǒng)，將醫(yī)生治療過程納入監(jiān)控范圍，對醫(yī)生開大處方、串換藥品等違規(guī)行為實行即時封鎖。
另外，開發(fā)計算機總額控制數(shù)據(jù)模型，有效控制總額調(diào)控后出現(xiàn)的推誘患者、分解住院等問題，確保群眾順利就醫(yī)、放心治療。
