住所地：
法定代表人姓名： 職務(wù)：
受委托人姓名：
工作單位：
聯(lián)系電話：
受委托人姓名：
工作單位：
聯(lián)系電話：
現(xiàn)委托 在我單位(注：若為自然人，則改為“我”)與 糾紛一案中，作為我方的委托代理人。委托權(quán)限如下：(注：根據(jù)案件的類型和階段選用)
1、代為參加(訴訟、仲裁、執(zhí)行、復(fù)議、聽證等)活動;
2、代為承認(rèn)、變更或放棄(訴訟、仲裁、執(zhí)行、復(fù)議、聽政等)請求(該項權(quán)限用于代理一審原告、二審上訴人、再審申訴人、仲裁申請人、執(zhí)行申請人、復(fù)議申請人、聽政申請人等);
3、代為簽收有關(guān)法律文書，進(jìn)行和解。
委托單位(注：若為自然人，則改為“委托人”)：
法定代表人：
年 月 日
