為貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院和省委省政府有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，進(jìn)一步完善政策措施，推進(jìn)我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合制度）平穩(wěn)運(yùn)行及健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《六安市人民政府關(guān)于實(shí)施36項(xiàng)民生工程的通知》（六政〔2016〕16號(hào)）精神，制定本辦法。
一、指導(dǎo)思想
以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以保障參合農(nóng)民的利益，完善政策措施，最大程度地惠及參合農(nóng)民，最大程度地方便參合農(nóng)民，進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合制度的完善與發(fā)展。
二、目標(biāo)任務(wù)
建立和完善高效的管理經(jīng)辦體系、科學(xué)的籌資增長(zhǎng)機(jī)制、合理的費(fèi)用補(bǔ)償方案、方便的補(bǔ)償結(jié)算程序、有效的費(fèi)用控制辦法、安全的基金監(jiān)管制度和分工協(xié)助的責(zé)任落實(shí)機(jī)制，鞏固新農(nóng)合制度的覆蓋面和補(bǔ)償受益面，進(jìn)一步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，落實(shí)精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助，擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種范圍和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。
三、堅(jiān)持以戶為單位自愿參合,擴(kuò)大制度覆蓋面
各統(tǒng)籌地區(qū)參合率不低于96%。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，自愿參加戶籍所在地的新農(nóng)合。農(nóng)墾系統(tǒng)、農(nóng)林漁場(chǎng)以及各類開(kāi)發(fā)區(qū)、風(fēng)景區(qū)中屬于農(nóng)業(yè)人口的居民，按照自愿和屬地化原則參加當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合。長(zhǎng)期居住在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村但尚未辦理戶籍轉(zhuǎn)移手續(xù)的農(nóng)民，可以參加居住地的新農(nóng)合。農(nóng)村戶籍的中小學(xué)生和少年兒童跟隨家長(zhǎng)一起參加新農(nóng)合。
四、提高財(cái)政補(bǔ)助和農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，探索完善籌資機(jī)制
，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)籌資提高到每人每年540元（如國(guó)家政策調(diào)整另行通知）。參合農(nóng)民個(gè)人繳納提高至120元；財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至420元，其中：對(duì)比照西部開(kāi)發(fā)政策縣（區(qū)），中央財(cái)政補(bǔ)助300元，省財(cái)政補(bǔ)助105元，市縣財(cái)政承擔(dān)15元；對(duì)其他縣（區(qū)），中央財(cái)政補(bǔ)助240元，省財(cái)政補(bǔ)助135元，市縣財(cái)政承擔(dān)45元。鼓勵(lì)有條件的地方根據(jù)本地財(cái)力和農(nóng)民承受能力，適當(dāng)提高地方財(cái)政補(bǔ)助和農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。積極探索符合當(dāng)?shù)厍闆r、農(nóng)民群眾易于接受、簡(jiǎn)便易行的新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)方式。
五、調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償方案，提高住院大病補(bǔ)償待遇
進(jìn)一步完善新農(nóng)合補(bǔ)償方案,合理設(shè)計(jì)不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用起付線和補(bǔ)償比例,引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見(jiàn)病首先在門診就診,確需住院的,首選當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)住院,對(duì)必須到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病,進(jìn)一步提高其補(bǔ)償比例,參合患者全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線（不含大病保險(xiǎn)補(bǔ)償及按病種付費(fèi)重大疾病定額補(bǔ)償）提高至20萬(wàn)元以上（含）。鼓勵(lì)探索慢性病門診定點(diǎn)診治、分病種定額補(bǔ)償或保底補(bǔ)償，也可以在設(shè)立起付線的前提下，將起付線以上部分的費(fèi)用補(bǔ)償比例提高到60%以上。鼓勵(lì)與引導(dǎo)參合農(nóng)民使用國(guó)家基本藥物,使用國(guó)家基本藥物的費(fèi)用在原有補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上再提高10個(gè)百分點(diǎn)給予補(bǔ)償。
六、進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)保障水平
堅(jiān)持“以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、政策聯(lián)動(dòng)”的基本原則，在新農(nóng)合大病保險(xiǎn)全市覆蓋的基礎(chǔ)上，，進(jìn)一步鞏固完善新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，逐步提高統(tǒng)籌層次，逐步提高籌資水平和保障水平，大病保險(xiǎn)人均籌資達(dá)到全市平均30元左右，分段補(bǔ)償比例最低不少于50%，并通過(guò)緊密銜接新農(nóng)合基本醫(yī)療保障及醫(yī)療救助等制度，有效減少參合大病患者家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。
七、推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，醫(yī)共體范圍內(nèi)實(shí)行住院按人頭付費(fèi)
根據(jù)省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計(jì)生委、省人社廳、省財(cái)政廳、省物價(jià)局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（皖醫(yī)改辦［2015］6號(hào)），繼續(xù)開(kāi)展縣域醫(yī)共體試點(diǎn)，霍邱縣、金寨縣為試點(diǎn)地區(qū)。新農(nóng)合基金對(duì)縣域醫(yī)共體實(shí)行住院按人頭總額預(yù)算，促進(jìn)分級(jí)治療和雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)病人向基層轉(zhuǎn)移。
八、全面普及門診統(tǒng)籌，擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面
，繼續(xù)保持全市參合農(nóng)民都能在本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和就近的村衛(wèi)生室獲得門診費(fèi)用報(bào)銷。門診基金原則上按當(dāng)年籌集基金90%20%予以安排。門診補(bǔ)償必須嚴(yán)格實(shí)行“按比例補(bǔ)償”的費(fèi)用分擔(dān)共付機(jī)制，單次門診的可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償比例提高到50%左右，單次補(bǔ)償額度適當(dāng)封頂。鼓勵(lì)探索普通門診補(bǔ)償試設(shè)“起付線”，起付線以上的費(fèi)用可以提高到55%以上。按照“總額預(yù)算、分期支付、績(jī)效考核”的辦法，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位由鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用門診統(tǒng)籌基金。
九、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)
新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)定點(diǎn)、分級(jí)監(jiān)管、分級(jí)負(fù)責(zé)。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為實(shí)施行政監(jiān)管，逐步建立和完善轉(zhuǎn)診制度，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入日常工作考核指標(biāo)體系，考核結(jié)果與定點(diǎn)資格、協(xié)議簽訂等掛鉤，對(duì)其違規(guī)違紀(jì)行為按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。建立健全新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。完善新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測(cè)和信息公示制度。各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部要建立健全合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)等方面的規(guī)范和制度，形成自覺(jué)的自律機(jī)制。
十、完善按病種付費(fèi)政策措施，擴(kuò)大按病種付費(fèi)范圍
進(jìn)一步完善按病種付費(fèi)政策措施，市、縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定與完善本級(jí)新農(nóng)合按病種付費(fèi)實(shí)施方案，負(fù)責(zé)動(dòng)態(tài)調(diào)整本級(jí)按病種付費(fèi)病種定額標(biāo)準(zhǔn)。積極探索并鼓勵(lì)將基金支出多、監(jiān)管難度大、以物理康復(fù)治療為主的病種，優(yōu)先納入按病種付費(fèi)范圍。繼續(xù)開(kāi)展實(shí)施市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)�。ㄊ侵缚h級(jí)醫(yī)院完全有能力診治的常見(jiàn)病種）按病種付費(fèi)。進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種范圍和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，逐步提高按病種付費(fèi)出院病例占參合住院患者的比例。
十一、嚴(yán)格執(zhí)行基金監(jiān)管制度，嚴(yán)格規(guī)范基金用途
認(rèn)真執(zhí)行財(cái)政部、原衛(wèi)生部新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度及新農(nóng)合補(bǔ)助資金國(guó)庫(kù)集中支付管理暫行辦法，保證財(cái)政補(bǔ)助資金直接撥付到縣級(jí)新農(nóng)合基金專戶，杜絕新農(nóng)合基金截留、滯留的現(xiàn)象。新農(nóng)合基金全部納入財(cái)政專戶管理和核算，并實(shí)行收支兩條線管理，專款專用。完善縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)定期公示制度，接受社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)對(duì)基金籌集、管理和使用各環(huán)節(jié)的審計(jì)，審計(jì)結(jié)果依法向社會(huì)公開(kāi)。新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，應(yīng)由政府另行安排資金的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。
十二、簡(jiǎn)化就診和補(bǔ)償流程，方便參合農(nóng)民就醫(yī)和補(bǔ)償
全面實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，方便參合農(nóng)民到市級(jí)、省級(jí)甚至省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報(bào)銷，在省市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行“即時(shí)結(jié)報(bào)”，探索省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地結(jié)算管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定認(rèn)真初審并墊付補(bǔ)償資金，醫(yī)院墊付的資金由患者所在地的新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門定期結(jié)算并及時(shí)補(bǔ)還醫(yī)院。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)藥費(fèi)用要認(rèn)真審核，對(duì)不符合新農(nóng)合補(bǔ)償規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，新農(nóng)合基金不予支付。
十三、加強(qiáng)管理經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，提高管理經(jīng)辦能力
按照精簡(jiǎn)效能的原則，加強(qiáng)各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。制定新農(nóng)合管理經(jīng)辦人員的崗位職責(zé)、工作規(guī)則和行為準(zhǔn)則，建立健全管理經(jīng)辦人員管理、培訓(xùn)與考核制度。完善新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦能力與效率。，實(shí)現(xiàn)所有參合農(nóng)民使用二代身份證就醫(yī)，進(jìn)一步方便參合農(nóng)民報(bào)銷。
十四、繼續(xù)開(kāi)拓創(chuàng)新，推進(jìn)新農(nóng)合制度不斷完善
積極探索新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等制度的銜接。在縣級(jí)探索建立新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助的統(tǒng)一服務(wù)平臺(tái)，積極推行貧困農(nóng)民就醫(yī)后在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)場(chǎng)結(jié)算新農(nóng)合補(bǔ)償和醫(yī)療救助補(bǔ)助資金的一站式服務(wù)，方便貧困參合農(nóng)民。
十五、保障措施
（一）實(shí)行新農(nóng)合工作目標(biāo)管理。新農(nóng)合制度的完善與發(fā)展直接關(guān)系到農(nóng)民利益，各級(jí)政府及相關(guān)部門應(yīng)將新農(nóng)合的組織領(lǐng)導(dǎo)、政策保障、總額預(yù)算管理、經(jīng)費(fèi)投入等情況列入任期目標(biāo)任務(wù)和年度目標(biāo)任務(wù)，實(shí)行目標(biāo)考核，并建立獎(jiǎng)懲分明的考核機(jī)制。民生工程新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作單項(xiàng)考核辦法另文印發(fā)。
（二）加快建立新型農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系。加快實(shí)施農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，發(fā)揮農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)整體功能，建立農(nóng)村逐級(jí)指導(dǎo)與轉(zhuǎn)診體系，提升農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力，為新農(nóng)合制度完善與發(fā)展提供支持條件。
（三）開(kāi)展新農(nóng)合工作評(píng)價(jià)與指導(dǎo)。要強(qiáng)化縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門新農(nóng)合管理責(zé)任，市新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組繼續(xù)開(kāi)展對(duì)各縣（區(qū)）新農(nóng)合工作的評(píng)價(jià)，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)工作不力、存在問(wèn)題的縣（區(qū)）進(jìn)行重點(diǎn)管理，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康可持續(xù)發(fā)展。
本辦法自1月1日起施行，由市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。
