工傷保險(xiǎn)，是指勞動(dòng)者在工作中或在規(guī)定的特殊情況下，遭受意外傷害或患職業(yè)病導(dǎo)致暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力以及死亡時(shí)，勞動(dòng)者或其遺屬?gòu)膰?guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。
工傷保險(xiǎn)的認(rèn)定 勞動(dòng)者因工負(fù)傷或職業(yè)病暫時(shí)失去勞動(dòng)能力，工傷不管什么原因，責(zé)任在個(gè)人或在企業(yè)，都享有社會(huì)保險(xiǎn)待遇，即補(bǔ)償不究過失原則。
工傷保險(xiǎn)，又稱職業(yè)傷害保險(xiǎn)。工傷保險(xiǎn)是通過社會(huì)統(tǒng)籌的辦法，集中用人單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，建立工傷保險(xiǎn)基金，對(duì)勞動(dòng)者在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中遭受意外傷害或職業(yè)病，并由此造成死亡、暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力時(shí)，給予勞動(dòng)者及其實(shí)用性法定的醫(yī)療救治以及必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。這種補(bǔ)償既包括醫(yī)療、康復(fù)所需費(fèi)用，也包括保障基本生活的費(fèi)用。
根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，工傷保險(xiǎn)賠付流程如下：
(1)工傷認(rèn)定。工傷認(rèn)定是指社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依據(jù)法律的授權(quán)，對(duì)職工因事故受到傷害或者患職業(yè)病的情形是否屬于工傷或視同工傷給予定性的行政確認(rèn)行為，是受到事故傷害或者患職業(yè)病的職工享受工傷保險(xiǎn)待遇的前提。工傷認(rèn)定的結(jié)果包括認(rèn)定為工傷、視同工傷、非工傷和不視同工傷。工傷認(rèn)定的程序包括申請(qǐng)、受理、審核、調(diào)查核實(shí)、作出認(rèn)定等，并有嚴(yán)格的時(shí)限規(guī)定。
(2)勞動(dòng)能力鑒定。職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾，影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。勞動(dòng)能力鑒定是職工享受傷殘待遇的重要前提。工傷職工進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定有三個(gè)條件：一是應(yīng)在經(jīng)過治療，傷情處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)后進(jìn)行;二是必須存在殘疾，主要表現(xiàn)在身體上的殘疾;三是必須對(duì)工作、生活產(chǎn)生了直接的影響，傷殘程度已經(jīng)影響到職工本人的勞動(dòng)能力。勞動(dòng)能力鑒定包括勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定：勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí);生活自理障礙分為三個(gè)等級(jí)，分別為生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
城市案例：申領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇流程
(1)工傷登記：用人單位帶齊工傷認(rèn)定決定書原件;醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件;費(fèi)用匯總清單;原始病歷原件和復(fù)印件;出院記錄;或和《臺(tái)州市傷殘職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》等上述材料后先進(jìn)行享受待遇資格審查，審查部門核查工傷職工的參保繳費(fèi)情況，審核用人單位提供的證件與資料，核對(duì)工傷認(rèn)定事實(shí)，確認(rèn)職工領(lǐng)取工傷待遇資格，進(jìn)行工傷登記電腦錄入。
(2)醫(yī)療(康復(fù))待遇審核：用人單位準(zhǔn)備上述材料到工傷登記窗口登記完畢后，到工傷待遇結(jié)算窗口審核。審核內(nèi)容包括：各項(xiàng)檢查治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符;是否符合工傷保險(xiǎn)"三目"的規(guī)定;批準(zhǔn)的異地就醫(yī)工傷職工，還需提供《臺(tái)州市工傷職工轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》;經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的根據(jù)規(guī)定進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)審核。審核完畢后打印結(jié)算表，再經(jīng)復(fù)核、領(lǐng)導(dǎo)審批程序，最后由用人單位簽字確認(rèn)后轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門。
(3)輔助器具配置費(fèi)用審核：用人單位或工傷職工提供市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的《輔助器具配置確認(rèn)書》，自愿確定一家定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)，經(jīng)結(jié)算窗口審核后出具《輔助器具配置通知書》;在配置標(biāo)準(zhǔn)的最高限額內(nèi)由審核部門與協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
(4)傷殘待遇審核：
傷殘待遇包括一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)。
審核部門根據(jù)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、繳費(fèi)工資或統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，核定一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)。
工傷職工與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，審核部門根據(jù)解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間和傷殘等級(jí)核定一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。
工傷職工在同一用人單位發(fā)生多次工傷，應(yīng)當(dāng)按照傷殘等級(jí)分別享受一次性傷殘補(bǔ)助金。在解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，按綜合評(píng)定的傷殘等級(jí)享受一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。
傷殘等級(jí)為一至四級(jí)的工傷職工退休后，審核部門根據(jù)其基本養(yǎng)老待遇，核定與傷殘津貼的差額，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，補(bǔ)足差額。
審核部門根據(jù)核定的傷殘待遇生成《工傷保險(xiǎn)待遇結(jié)算表》，經(jīng)復(fù)核、領(lǐng)導(dǎo)審批程序，最后由傷殘職工簽字確認(rèn)后轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門。
(5)工亡待遇審核：
工亡待遇包括一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金。
職工因工死亡或停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，審核部門根據(jù)上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，核定一次性工亡補(bǔ)助金和喪葬補(bǔ)助金。
傷殘等級(jí)為一至四級(jí)的工傷職工，停工留薪期滿死亡的，審核部門根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，核定喪葬補(bǔ)助金。
審核部門根據(jù)核定的工亡待遇生成《工傷保險(xiǎn)待遇結(jié)算表》，經(jīng)復(fù)核、領(lǐng)導(dǎo)審批程序，最后由工亡職工近親屬簽字確認(rèn)后轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門。
申請(qǐng)領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的，應(yīng)提供以下資料：
(一)居民身份證和戶口簿;
(二)與工亡職工關(guān)系證明;
(三)依靠工亡職工生前提供主要生活來(lái)源的證明;
(四)完全喪失勞動(dòng)能力的，提供勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論表;
(五)孤兒、孤寡老人需提供民政部門相關(guān)證明。
職工因工外出期間發(fā)生事故或者在搶險(xiǎn)救災(zāi)中下落不明的，審核部門審核用人單位的證明和近親屬的申請(qǐng)資料，核定供養(yǎng)親屬撫恤金。
生活有困難的，審核部門應(yīng)審核近親屬的申請(qǐng)資料，可按照一次性工亡補(bǔ)助金的50%進(jìn)行核定。
審核部門審核供養(yǎng)親屬申請(qǐng)資料，根據(jù)本人工資，核定每個(gè)供養(yǎng)親屬享受的撫恤金金額。
核定的各供養(yǎng)親屬撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的本人工資。
審核部門根據(jù)核定的供養(yǎng)親屬撫恤金待遇生成《工傷待遇定期支付費(fèi)用審批核定表》，經(jīng)復(fù)核、領(lǐng)導(dǎo)審批程序，最后由供養(yǎng)親屬簽字確認(rèn)后轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門。
(6)涉及第三人的工傷待遇審核：
涉及第三人責(zé)任的，審核部門審核工傷待遇時(shí)，還應(yīng)審核以下民事傷害賠償法律文書：
(一)屬于交通事故的，需提供《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》、《交通事故民事賠償調(diào)解書》;
(二)屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機(jī)關(guān)出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料;
(三)經(jīng)人民法院判決或調(diào)解的，需提供《民事判決書》或《民事調(diào)解書》等證明資料;
審核部門根據(jù)民事傷害賠償法律文書確定的醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)與工傷待遇中的醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)比較，不足部分予以補(bǔ)足，其工傷醫(yī)療(康復(fù))待遇不得重復(fù)享受。
其他工傷待遇按浙人社發(fā)[2011]253號(hào)文件執(zhí)行。
審核部門根據(jù)核定的工亡待遇生成《工傷保險(xiǎn)待遇結(jié)算表》，經(jīng)復(fù)核、領(lǐng)導(dǎo)審批程序，最后由工亡職工近親屬簽字確認(rèn)后轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門。
(7)先行支付審核：涉及第三人責(zé)任申請(qǐng)先行支付的，第三人不支付工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，審核部門審核以下資料：
(一)人民法院出具的《民事判決書》等材料;
(二)工傷職工或其近親屬的先行支付申請(qǐng);
(三)對(duì)肇事逃逸、暴力傷害等無(wú)法確定第三人的，需提供公安部門出具的證明材料;
(四)對(duì)責(zé)任主體不能確定的，需由用人單位提供證明材料。
(五)本人承諾書
審核部門根據(jù)核定的工亡待遇生成《工傷保險(xiǎn)待遇結(jié)算表》，經(jīng)復(fù)核、領(lǐng)導(dǎo)審批程序，最后由工亡職工近親屬簽字確認(rèn)后轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門。
(8)工傷待遇(費(fèi)用)支付：
審核部門將工傷待遇核定結(jié)果通知申請(qǐng)工傷待遇的用人單位或工傷職工、供養(yǎng)親屬，履行告知義務(wù)。
審核部門建立當(dāng)月工傷職工待遇支付臺(tái)賬，生成《工傷保險(xiǎn)基金支出核定匯總表》，轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門。
傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)從做出勞動(dòng)能力鑒定的結(jié)論次月起計(jì)發(fā);供養(yǎng)親屬撫恤金從死亡的次月起計(jì)發(fā)，下落不明的從事故發(fā)生、音訊消失的第4個(gè)月起計(jì)發(fā)。
用人單位或工傷職工墊付的工傷待遇可通過簽訂代發(fā)協(xié)議的商業(yè)銀行進(jìn)行發(fā)放;在工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用可通過與工傷協(xié)議結(jié)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)審核后進(jìn)行直接結(jié)算。
財(cái)務(wù)部門收到《工傷保險(xiǎn)待遇結(jié)算表》《工傷待遇定期支付費(fèi)用審批核定表》后，再次復(fù)核無(wú)誤后，二個(gè)工作日內(nèi)撥到用人單位帳戶或傷殘職工個(gè)人帳戶。工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用撥到用人單位帳戶，傷殘待遇、工亡待遇撥到個(gè)人帳戶，特殊情況下要求撥到單位時(shí)，必須單位書面申請(qǐng)、個(gè)人書面同意，或者勞動(dòng)仲裁書明確裁決。
待遇審核部門對(duì)按月領(lǐng)取待遇人員實(shí)行一年一次年檢制度。
