北京市____________人民法院:
委托人:_________ ,性別 _________,民族:_________ ,身份證號碼:_________ 工作單位:_________ ,住址:_________ 。
委托人:_________ ,性別_________ ,民族:_________ ,身份證號碼:_________ 工作單位:_________ ,住址:_________ 。
受委托人:_________ ,職務(wù):_________ ,工作單位:_________,電話:_________ ,郵政編碼:_________。
受委托人:_________ ,職務(wù):_________ ,工作單位:_________電話:_________ 。
現(xiàn)委托上列受托人在我與 糾紛一案中,作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限為: _________項。
1.代為代為一審訴訟、代為調(diào)解。
2.特別授權(quán)(包括代為承認(rèn)、放棄或變更訴訟請求;進(jìn)行和解,上訴、轉(zhuǎn)委托、代為簽收法律文書)。
3.代為提出申請執(zhí)行、簽收執(zhí)行法律文書。
委托人:__________________
二〇_________年_________月_________日