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新鄉(xiāng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)
第一章總則第一條為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度,進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系,保障我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求,根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(豫政辦〔2016〕173號(hào))和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)的通知》(豫政辦〔2016〕194號(hào))的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的原則:
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng);
(二)個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合;
(三)基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余;
(四)各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。
第三條市、縣、鄉(xiāng)級(jí)政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。人力資源社會(huì)保障部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作,財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；痤A(yù)算管理和財(cái)政專戶管理,衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)工作,部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定,民政部門負(fù)責(zé)享受參保補(bǔ)貼的最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員和優(yōu)撫對(duì)象身份認(rèn)定。發(fā)展改革、審計(jì)、教育等部門按照各自的工作職責(zé),協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。
各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))按照本辦法負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。
第四條按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分縣運(yùn)行、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑”原則,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。
統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)即在我市范圍內(nèi)統(tǒng)一籌資政策、待遇水平,統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程和信息系統(tǒng)。
分縣運(yùn)行即以市本級(jí)(含市轄區(qū),下同)、所轄縣(市)為單位分別負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。
我市建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度,風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金從市本級(jí)、所轄縣(市)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬刑崛�,規(guī)模保持在當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金總額的10%,用于市本級(jí)、所轄縣(市)之間的基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑。
第二章覆蓋范圍
第五條統(tǒng)一覆蓋范圍。在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員:(一)農(nóng)村居民;(二)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;(三)各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本�？粕�、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生(以下統(tǒng)稱大中專學(xué)生);
(四)國(guó)家和我省規(guī)定的其他人員。
第三章資金籌集
第六條統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。建立政府和個(gè)人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資機(jī)制。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的最低個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)每年由省人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門確定。
第七條鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織對(duì)個(gè)人繳費(fèi)給予扶持或資助。
第八條城鄉(xiāng)居民原則上以家庭(不包括家庭成員中的大中專學(xué)生)為單位參保繳費(fèi),大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費(fèi)。
第九條最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對(duì)象等所需個(gè)人繳費(fèi)部分由政府給予補(bǔ)貼。具體辦法另行規(guī)定。
第十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次,繳費(fèi)時(shí)間原則上為每年的9月至12月,繳費(fèi)次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)。
第十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險(xiǎn)年度為自然年度,即每年的1月1日至12月31日。
第四章保障待遇
第十二條統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇,下同)。
第十三條普通門診醫(yī)療待遇。全面建立門診統(tǒng)籌制度。我市按照每年每人75元的籌資標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌基金,主要用于支付參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用(含一般診療費(fèi),下同)。門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報(bào)銷比例為60%,年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷額度為300元。原有的家庭賬戶(個(gè)人賬戶)可以用于參保居民門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)(僅限縣、鄉(xiāng)兩級(jí))的自付部分。
第十四條門診慢性病醫(yī)療待遇。
2017年度參保居民門診慢性病病種和醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)如下:
1.慢性心功能衰竭3400元/年
2.肝硬化失代償期5000元/年3.結(jié)核病1900元/年4.癲癇1000元/年5.精神分裂癥2700元/年6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2900元/年7.強(qiáng)直性脊柱炎2900元/年8.系統(tǒng)性紅斑狼瘡4800元/年9.有并發(fā)癥的糖尿病3400元/年10.急性腦血管病后遺癥2700元/年11.惡性腫瘤(含藥物)6700元/年12.腎病綜合征15000元/年13.肺心病1000元/年14.慢性阻塞性肺氣腫2000元/年15.器官移植術(shù)后抗排異治療0-1年58000元/年
1-3年48000元/年
3年以上39000元/年16.冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后一年內(nèi)治療3400元/年17.風(fēng)濕性心臟病1000元/年18.慢性萎縮性胃炎1000元/年19.慢性病毒性肝炎2500元/年20.二期及以上高血壓3000元/年21.帕金森氏癥3000元/年22.冠心病(非隱匿性)6000元/年門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報(bào)銷比例為80%,實(shí)行定點(diǎn)治療、限額封頂管理。具體辦法另行制定。
第十五條重特大疾病醫(yī)療待遇。我市按照省人力資源社會(huì)保障部門制定的實(shí)施辦法執(zhí)行。
第十六條住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付,額度不超過(guò)住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
2017年度參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例如下:
類別醫(yī)療范圍起伏標(biāo)準(zhǔn)(元)報(bào)銷比例
鄉(xiāng)級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20090%
(社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu))
縣級(jí)二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下40080%
(含二級(jí))醫(yī)院
市級(jí)二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下60080%
(含二級(jí))醫(yī)院
市級(jí)三級(jí)醫(yī)院10001000-4000元53%
4000元以上72%
省級(jí)二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下600600-4000元53%
(含二級(jí))醫(yī)院4000元以上72%
省級(jí)三級(jí)醫(yī)院15001500-7000元50%
7000元以上68%省外15001500-7000元50%
7000元以上68%14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級(jí)以上(含縣級(jí))醫(yī)院第二次及以后住院,起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
確定住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。2017年度最高支付限額為15萬(wàn)元。
第十七條生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩,住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為:自然分娩600元,剖宮產(chǎn)1600元。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算,超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。
第十八條新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當(dāng)年,隨參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的,按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù),新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第十九條參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢匆�(guī)定支付后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定額度以上的部分,由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。我市按照河南省具體實(shí)施辦法執(zhí)行。
第五章保障范圍
第二十條統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”)。
參保居民發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢匆�(guī)定支付。
第二十一條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц斗秶�:
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或無(wú)法確定第三人的,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹣刃兄Ц�。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。
第六章醫(yī)療服務(wù)管理
第二十二條統(tǒng)一定點(diǎn)管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估規(guī)則和管理辦法,建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十三條全面開展異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定,實(shí)行分級(jí)管理。
建立異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定上解周轉(zhuǎn)金(即時(shí)結(jié)算預(yù)付資金)。
第二十四條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付,再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用,由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。暫不具備即時(shí)結(jié)算條件的,醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付,出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用時(shí),預(yù)留不超過(guò)5%的額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果予以返還。
第二十五條積極推進(jìn)付費(fèi)方式改革。要按照國(guó)家和我省規(guī)定,結(jié)合醫(yī)�；痤A(yù)算管理,系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中明確付費(fèi)方式,按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第二十六條積極推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。參保居民應(yīng)首先就近在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地外市級(jí)以上(含市級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù),按規(guī)定享受醫(yī)保待遇;作為過(guò)渡性措施,對(duì)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)(急診除外)的,按相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。我市按照河南省具體實(shí)施辦法執(zhí)行。
推進(jìn)城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)工作,將簽約對(duì)象常見病、多發(fā)病和慢性病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理,將簽約服務(wù)費(fèi)按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍,引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民基層首診,促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。
第二十七條探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。
第二十八條跨年度住院的參保居民,應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。次年仍繼續(xù)住院的,其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的,次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的,上年負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用計(jì)入次年累計(jì)計(jì)算。
第七章基金管理
第二十九條統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饒�(zhí)行國(guó)家和我省統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。
第三十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹗杖氚ǔ青l(xiāng)居民繳費(fèi)收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、社會(huì)捐助資金收入、利息收入、其他收入等。
第三十一條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹗杖霊簟⒅С鰬�,財(cái)政部門要設(shè)立財(cái)政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)行“收支兩條線”管理,獨(dú)立核算,�？顚Ｓ�,任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。
第三十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按國(guó)家和我省規(guī)定的社�；饍�(yōu)惠利率計(jì)息。
第三十三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬С霭ㄩT診統(tǒng)籌基金支出(含家庭賬戶、個(gè)人賬戶,下同)和住院統(tǒng)籌基金支出。門診統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用,住院統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用、重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用和門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用。
第三十四條原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立個(gè)人賬戶或家庭賬戶的居民,其個(gè)人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續(xù)使用。
第三十五條強(qiáng)化基金管理,加強(qiáng)監(jiān)督檢查。人力資源社會(huì)保障部門要建立基金收支運(yùn)行情況信息公開制度。財(cái)政、審計(jì)部門要按照各自職責(zé),對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬氖罩�、管理情況實(shí)施監(jiān)督。
第八章信息系統(tǒng)
第三十六條我市根據(jù)全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的要求,做好系統(tǒng)維護(hù)工作,實(shí)現(xiàn)市、縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間聯(lián)網(wǎng)對(duì)接,確保高效運(yùn)行。
第三十七條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理參保登記、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
第三十八條建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控。
第三十九條人力資源社會(huì)保障部門向參保居民發(fā)放社會(huì)保障卡,實(shí)現(xiàn)參保居民持卡就醫(yī)結(jié)算。
第四十條各級(jí)政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)給予必要的經(jīng)費(fèi)支持。
第九章附則
第四十一條本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策調(diào)整應(yīng)根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金結(jié)余規(guī)模和上級(jí)有關(guān)規(guī)定,由人力資源和社會(huì)保障行政部門適時(shí)調(diào)整。
第四十二條本辦法自2017年1月1日起施行,原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。
