編號：
學(xué)生姓名：yjbys
班 級:____________
請假原因：__________________________________________________________________
請假時間：___________________ 銷假時間:_______________
請假去向：___________________ 本人聯(lián)系電話:__________________
離校后聯(lián)系方式: ___________________家庭聯(lián)系電話:_________________
注：1、請假離校學(xué)生注意人身及財務(wù)安全，發(fā)生事故責(zé)任自負(fù)。
2、返校后必須到學(xué)生辦公室銷假，違者按曠課處理，扣除綜合測評相應(yīng)分?jǐn)?shù)，并在全院進(jìn)行通報批評。
本人簽名:yjbys
班主任簽名：yjbys
院負(fù)責(zé)人簽名：yjbys
年 月 日
