申訴人：____________________________
委托代理人：________________________
被訴人：____________________________
委托代理人：________________________
申訴事由及請求的情況：
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調解達成協(xié)議的內容：
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申訴人：________________
被訴人：________________
仲裁員：________________
______勞動爭議仲裁委員會
______年______月______日
xx市xx區(qū)人民法院
