XXX勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)：
你委受理 等 人與 (單位)的勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議案件，依照法律規(guī)定，現(xiàn)推舉下列人員為代表人：
| 姓 名 | 身份證號(hào) | 通訊地址 | 聯(lián)系電話 | 備注 |
代表人(簽名加蓋指模)：
代表人權(quán)限：
二○ 年 月 日
《集體爭(zhēng)議案件推舉代表人申請(qǐng)書(shū)》說(shuō)明
一、文書(shū)依據(jù)
《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》
第七條 發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的勞動(dòng)者一方在十人以上并有共同請(qǐng)求的，可以推舉代表參加調(diào)解、仲裁或者訴訟活動(dòng)。
《勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁辦案規(guī)則》
第六條 發(fā)生爭(zhēng)議的勞動(dòng)者一方在十人以上，并有共同請(qǐng)求的，勞動(dòng)者可以推舉三至五名代表人參加仲裁活動(dòng)。
第七條 代表人參加仲裁的行為對(duì)其所代表的當(dāng)事人發(fā)生效力，但代表人變更、放棄仲裁請(qǐng)求或者承認(rèn)對(duì)方當(dāng)事人的仲裁請(qǐng)求，進(jìn)行和解，必須經(jīng)被代表的當(dāng)事人同意。
二、文書(shū)使用范圍及解決的問(wèn)題
本文書(shū)為發(fā)生爭(zhēng)議的勞動(dòng)者一方在十人以上，并有共同請(qǐng)求的，推舉代表參加調(diào)解、仲裁活動(dòng)時(shí)填寫(xiě)的格式文書(shū)。
三、文書(shū)填寫(xiě)要求及注意事項(xiàng)
1.推舉的代表人應(yīng)為三至五名。在申請(qǐng)書(shū)中寫(xiě)明各位代表人的基本情況，包括姓名、性別、出生年月、通訊地址、聯(lián)系電話等。
2.所有參與并同意推舉代表人的勞動(dòng)者當(dāng)事人均應(yīng)在本申請(qǐng)書(shū)上簽名(加蓋指模)。被推舉的代表人應(yīng)當(dāng)在本申請(qǐng)書(shū)上簽名(加蓋指模)。
3.本申請(qǐng)書(shū)一式二份，一份交仲裁委員會(huì)，一份由當(dāng)事人自己留存。
4.代表人如增加、放棄仲裁請(qǐng)求，承認(rèn)對(duì)方的主張，同意和解，進(jìn)行調(diào)解需征求申請(qǐng)人同意，在推舉代表人申請(qǐng)書(shū)上予以載明。
