申請(qǐng)人：______________
地址：_______________
被申請(qǐng)人：_____________
地址：_______________
案由：_______________
仲裁請(qǐng)求：_____________
事實(shí)與理由：_________________________
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此致__________ 仲裁委員會(huì)
申訴人：(簽名)
XXXX年XX月XX日
附：
本申請(qǐng)書副本____份; 物證____件; 書證____件;
證人姓名：________________
工作單位：________________
住址：__________________
