請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、___________________________________________________
2、___________________________________________________
事實(shí)和理由：
___________________________________________________________
申請(qǐng)人確認(rèn)以下為文書(shū)送達(dá)地址：
申請(qǐng)人名稱：_____________ 被申請(qǐng)人名稱：______________
文書(shū)送達(dá)地址：____________ 文書(shū)送達(dá)地址：_____________
郵政編碼：_____________ 郵政編碼：_____________
某某勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)
_______年_______月______日
