20xx年7月11日12時48分左右，在朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)黎各莊村原xx京運鑄造廠舊禮堂裝修施工過程中發(fā)生一起坍塌事故，造成作業(yè)人員3人死亡，2人重傷。
事故發(fā)生后，市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市監(jiān)察局、市人力社保局、市總工會，以及朝陽區(qū)政府等有關部門和單位組成的事故調查組，并邀請市人民檢察院同步參與，對事故全面開展調查處理，并經市政府批復結案。根據(jù)《國務院關于進一步加強企業(yè)安全生產工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號)關于“事故查處結案后，要及時予以公告，接受社會監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調查處理結果通報如下:
一、事故基本情況
原京運鑄造廠禮堂建造于1988年，建造時無設計單位和設計圖紙。禮堂呈東西走向，為二層混合結構，長43.2米、寬12米。一層、二層均設有鋼筋混凝土圈梁，二層樓板為混凝土預制空心樓板架設于人字形鋼結構橫梁上。建筑屋架為人字形結構。
20xx年9月20日，xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農工商公司(鄉(xiāng)屬集體企業(yè))代表鄉(xiāng)政府與xx朝東鑫旺鋼材銷售有限公司(以下簡稱“朝東鑫旺公司”)簽定了關于改造金盞鄉(xiāng)黎各莊村原京運鑄造廠場地，建設物流產業(yè)園區(qū)項目的租賃協(xié)議(《租賃合同》)，租賃期限為20年。本篇文章來自資料管理下載。20xx年6月2日，朝東鑫旺公司作為工程實際施工單位，與任力國(社會人員)簽定《簡裝合同》，由任力國實際承攬了禮堂的裝修工程。合同約定施工面積約600平方米，總價7萬元。
20xx年6月中旬，任力國在朝東鑫旺公司未按法律要求辦理任何工程施工許可手續(xù)的情況下，組織人員對禮堂進行裝修施工。事故發(fā)生前完成了對禮堂一、二層吊頂?shù)难b修，一層窗戶的更換，在一層窗戶上方加固了一道鋼筋混凝土橫梁。
20xx年7月11日12時48分左右，作業(yè)人員在對樓面實施找平作業(yè)時，禮堂東側整體突然坍塌(坍塌部分長約28.8米、寬約12米)，將禮堂二層施工的5名工人埋壓。事故共造成3人死亡、2人受傷。
二、事故原因及性質
(一)直接原因
禮堂裝修時由于未進行專業(yè)設計，沒有對原有房屋結構進行檢測，未能及時發(fā)現(xiàn)原有房屋結構設計缺陷。施工時在二層澆筑80多噸混凝土增加了樓面載荷，導致一層鋼屋架約有1/6桿件應力大于極限強度(370MPa)，禮堂東側整體突然坍塌。
(二)間接原因
1.朝東鑫旺公司違規(guī)組織裝修施工。未按照國家有關規(guī)定辦理事故建筑裝修許可手續(xù);施工前未進行專業(yè)設計，致使未能發(fā)現(xiàn)原有房屋結構設計存在的'缺陷;作為工程實際施工單位，未嚴格審查任力國使用的勞務單位資質，致使不具備相應資質的個人實際承攬了該裝修工程;在裝修工程實施過程中，未對工程現(xiàn)場實施有效安全管理;未委托監(jiān)理單位對禮堂裝修工程質量實施監(jiān)管;施工前未按合同規(guī)定向xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農工商公司報送裝修施工方案，擅自對租賃場地進行裝修改造。
2. 施工現(xiàn)場管理混亂。朝東鑫旺公司法定代表人未對事故房屋原有機構進行檢測，未嚴格審核《簡裝合同》，未對裝修工程現(xiàn)場實施有效安全管理，致使無任何施工工程資質的個人承攬裝修工程;工程承包人在不掌握禮堂建筑結構、建筑設計圖紙及房屋質量狀況的情況下，未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員開展裝修施工;未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育培訓，施工前未對作業(yè)人員進行必要的安全技術交底。
3.xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農工商公司對朝東鑫旺公司施工改造工程監(jiān)督不到位。對該公司在承租土地上擅自施工改造行為失管失查，未按照與朝東鑫旺公司簽定的《租賃合同》條款，對原京運鑄造廠內禮堂裝修工程進行審核及監(jiān)督。
(三)事故性質
鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產有關法律、法規(guī)的規(guī)定，調查組認定，該起事故是一起較大生產安全責任事故。
三、事故責任單位和責任人員處理情況
根據(jù)相關法律、法規(guī)和標準規(guī)定，調查組依據(jù)事故調查核實的情況和事故原因分析，對事故涉及的相關責任單位和責任人員給予了相應處理。具體處理情況如下:
(一)朝東鑫旺公司法定代表人田永生，未對原有房屋結構進行檢測，致使未發(fā)現(xiàn)事故建筑存在安全隱患;在禮堂裝修工程開工前未按規(guī)定向建設行政主管部門申請領取施工許可證;未嚴格審查任力國使用的勞務單位資質，致使不具備相應資質的個人實際承攬了該裝修工程;在裝修工程實施過程中，未對工程現(xiàn)場實施有效安全管理;未委托監(jiān)理單位對禮堂裝修工程質量實施監(jiān)管，對事故發(fā)生負有直接責任，依法追究其刑事責任。
(二)禮堂裝修工程項目負責人任力國，作為工程負責人，在沒有掌握禮堂建筑設計圖紙、裝修設計圖紙的情況下，未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員直接開展裝修施工，對事故發(fā)生負有直接責任，依法追究其刑事責任。
(三)禮堂裝修工程現(xiàn)場負責人蔣伯君，作為施工現(xiàn)場負責人，在無裝修施工組織方案的情況下，未了解施工現(xiàn)場安全狀況，盲目組織現(xiàn)場作業(yè)人員施工，對事故發(fā)生負有直接責任，依法追究其刑事責任。
(四)xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農工商公司總經理張文，作為本單位主要負責人，對xx朝東鑫旺公司在承租的土地上建筑未經許可進行施工改造的行為失管失查，未按照雙方簽訂的《租賃合同》條款，對禮堂裝修工程施工進行審核及監(jiān)督,對事故發(fā)生負有一定的監(jiān)督責任，依法給予其行政記過處分。
(五)朝東鑫旺公司在裝修工程開工前未按規(guī)定向建設行政主管部門申請領取施工許可證;未委托有資質單位進行裝修設計致使未發(fā)現(xiàn)事故建筑存在安全隱患;未嚴格審查任力國使用的勞務單位資質，致使不具備相應資質的個人實際承攬了該裝修工程;未委派監(jiān)理單位對禮堂裝修工程質量實施監(jiān)管;未按合同規(guī)定向xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農工商公司報送裝修施工方案，擅自對租賃場地進行改造，對事故發(fā)生負有主要責任，依法給予其22萬元罰款的行政處罰。
四、建議和措施
該起事故給人民生命財產帶來了巨大損失，社會負面影響嚴重，教訓深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調查組結合調查的情況，針對事故中暴露的問題，提出了如下建議措施。
(一)朝東鑫旺公司應當加強企業(yè)主體責任意識，對老舊廠房改造及根據(jù)建設物流產業(yè)園區(qū)項目的租賃協(xié)議對今后可能涉及的其他新建、改建、擴建工程，要嚴格落實國家有關工程建設法律法規(guī)的要求，杜絕無許可手續(xù)、無正規(guī)設計、無施工方案、無正規(guī)施工隊伍、無監(jiān)理單位，違規(guī)施工的行為。
(二)xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農工商公司應嚴格按照與企業(yè)簽訂的《土地租賃合同》及《安全責任書》相關條款要求，對企業(yè)在承租土地上的建設施工行為進行審核與監(jiān)督，全力遏制違法建設、超資質承攬工程、施工現(xiàn)場管理混亂等現(xiàn)象的發(fā)生。
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(三)金盞鄉(xiāng)人民政府要對已批準的《黎各莊鑄造廠改造項目可行性研究報告》重新審核，依法規(guī)范在物流園區(qū)建設過程中的建設行為。本篇文章來自資料管理下載。同時，應進一步加強轄區(qū)內企業(yè)的安全生產工作，特別是要加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)出租土地上建設行為的監(jiān)督管理，督促企業(yè)加強對屬地老舊工業(yè)建筑的安全評估和隱患排查，制定出有效措施，防范生產安全事故的發(fā)生。
(四)朝陽區(qū)人民政府要認真吸取今年以來轄區(qū)內發(fā)生的事故教訓，舉一反三，結合本區(qū)實際，進一步采取有力措施督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實屬地安全管理職責，特別是規(guī)范集體建設用地上的出租、建設、經營等行為，全力杜絕各類安全事故。
