江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄

為了方便大家進(jìn)一步不了解基本醫(yī)療保險和工傷保險的相關(guān)知識，下面是小編整理的2017江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄，歡迎大家參考!

《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(簡稱《藥品目錄》)是基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付藥品費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)師根據(jù)病情開具處方和參保人員購買與使用藥品不受《藥品目錄》的限制。“凡例”是對《藥品目錄》中藥品的分類與編號、名稱與劑型、限定支付范圍等內(nèi)容的解釋和說明，是《藥品目錄》的組成部分，其內(nèi)容具有政策約束力。

一、目錄構(gòu)成

(一)《藥品目錄》分西藥、中成藥和中藥飲片3部分。西藥部分和中成藥部分所列藥品為基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的藥品。其中，基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金均準(zhǔn)予支付費(fèi)用的西藥品種1574個，中成藥1181個，民族藥54個;僅限工傷保險基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的西藥品種31個，中成藥2個;僅限生育保險基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的西藥品種5個。

中藥飲片部分所列中藥飲片為基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金不予支付費(fèi)用的中藥飲片，包括中藥飲片127種和1個類別。其中，單方不予支付的有99種;單、復(fù)方均不予支付的有28種和1個類別。

(二)西藥部分和中成藥部分基本醫(yī)療保險藥品分甲、乙類。西藥部分甲類藥品品種425個，乙類藥品品種1149個;中成藥部分甲類藥品品種160個，乙類藥品品種1021個。

工傷保險和生育保險在藥品費(fèi)用支付時不分甲、乙類。

二、編排與分類

(三)西藥、中成藥、民族藥分別按藥品品種編號。西藥中，同一通用名給藥途徑相同的不同劑型在同一分類中只編一個號，甲乙分類、通用名稱和劑型均相同的，重復(fù)出現(xiàn)時標(biāo)注“☆”，并在括號內(nèi)標(biāo)注該品種編號;中成藥中，正式品名、甲乙分類和給藥途徑均相同的不同劑型只編一個號，如霍香正氣丸(水、顆粒、膠囊、軟膠囊、片、口服液)。藥品編號的先后次序無特別含義。

(四)西藥主要依據(jù)臨床藥理學(xué)和臨床科室用藥分類，中成藥主要依據(jù)臨床科室用藥和功能主治分類。臨床各科醫(yī)師依據(jù)病情用藥，不受《藥品目錄》分類的限制。

三、名稱與劑型

(五)除在“備注”一欄標(biāo)有“◇”的藥品外，西藥名稱采用中文通用名和英文國際非專利藥名(INN)中表達(dá)化學(xué)成分的部分，未包括命名中的鹽基、酸根部分和“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”或“嬰幼兒用”等，劑型單列。西藥通用名稱中表達(dá)化學(xué)成分的部分與《藥品目錄》中名稱(《藥品目錄》中的藥品必須為口服劑型)一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應(yīng)性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的，可以限定在兒童使用時支付。

中成藥名稱采用中文通用名，劑型不單列。為使編排簡潔，在甲乙分類、給藥途徑相同的情況下，同一通用名稱下的不同劑型并列，其先后次序無特別含義。

(六)西藥劑型在《中國藥典》現(xiàn)行版“制劑通則”規(guī)定的基礎(chǔ)上歸類處理，未歸類的劑型以《藥品目錄》標(biāo)注的為準(zhǔn)。歸類后標(biāo)注的劑型所包含的具體劑型見下表：

表中“口服液體劑”所包含的“干混懸劑”(第162號、第517號和第1560號除外)和“干糖漿劑”，僅限兒童使用時支付。

中成藥劑型中，丸劑包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、濃縮丸和微丸，不含滴丸;膠囊劑是指硬膠囊，不含軟膠囊;其他劑型沒有歸并。

(七)有關(guān)名稱與劑型的解釋：

1.通用名稱中主要化學(xué)成分部分與《藥品目錄》中名稱一致且劑型相同，而商品名或規(guī)格或生產(chǎn)廠家不同的西藥，屬于《藥品目錄》的藥品。

2.通用名稱中主要化學(xué)成分部分與《藥品目錄》中的名稱一致且劑型相同，而酸根或鹽基不同的西藥，屬于《藥品目錄》的藥品。

3.通用名稱中主要化學(xué)成分部分與《藥品目錄》中名稱一致且劑型相同，前面冠有“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”、“嬰幼兒用”等的西藥，屬于《藥品目錄》的藥品。

4.通用名稱中劑型前的部分與《藥品目錄》中名稱劑型前的部分一致且劑型相同，而商品名或規(guī)格或生產(chǎn)廠家不同的中成藥，屬于《藥品目錄》的藥品。

(八)“備注”欄標(biāo)有“◇”的藥品，因其組成和適應(yīng)癥類似而進(jìn)行了歸類，所標(biāo)注的名稱為一類藥品的統(tǒng)稱(國家目錄中部分標(biāo)有“◇”的藥品，已在我省目錄中單列編號的除外)。具體如下:

1.西藥部分第195號“抗艾滋病用藥”，是指國家免費(fèi)治療艾滋病的藥品。

2.西藥部分第207號“青蒿素類藥物”，是指衛(wèi)生部《抗瘧藥使用原則和用藥方案》中所列的以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的處方制劑、聯(lián)合用藥的藥物和青蒿素類藥物注射劑。

3.西藥部分第279號“緩解感冒癥狀的復(fù)方OTC制劑”具體包括以下非處方藥品種：

4.西藥部分第7.2類下的氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑、疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑和整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑4類藥品，包括符合條件的各個品種。

5.西藥部分第472號的“動物源胰島素”包括：短效胰島素(如普通胰島素)、中效胰島素(如低精蛋白鋅胰島素)、長效胰島素(如魚精蛋白鋅胰島素)和預(yù)混胰島素。

6.西藥部分第473號的“重組人胰島素”包括：短效胰島素、中效胰島素(如低精蛋白鋅重組人胰島素)和不同比例預(yù)混人胰島素(如混合重組人胰島素)。

7.西藥部分第534號“α-干擾素”包括經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局在2009年6月30日之前批準(zhǔn)的所有α-干擾素及其亞型。

8.西藥部分第912號“動物源肺表面活性物質(zhì)”包括牛肺表面活性劑、豬肺磷脂等從動物中提取的肺表面活性物質(zhì)。

9.西藥部分第1041號“緩解消化道不適癥狀的復(fù)方OTC制劑”具體包括以下非處方藥品種：

10.西藥部分第329號的依托咪酯注射劑包括依托咪酯脂肪乳注射液。

11.西藥部分第654號的斑蝥酸鈉注射劑包括斑蝥酸鈉維生素B6注射液。

12.中成藥部分第491號的紅花黃色素氯化鈉注射液包括注射用紅花黃色素。

四、限定支付范圍

(九)《藥品目錄》“備注”欄中對部分藥品的限定支付范圍，是指符合限定支付所規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的藥品費(fèi)用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療、工傷、生育保險基金支付。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費(fèi)用前，應(yīng)核查相關(guān)證據(jù)。

1.“備注”一欄標(biāo)有“△”的藥品，是基本醫(yī)療保險參保人員住院使用時由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付、門診使用時由個人賬戶支付的藥品。工傷保險、生育保險用藥不受此限定。已實(shí)行門診統(tǒng)籌的地區(qū)，參保人員在門診使用標(biāo)有“△”的藥品時統(tǒng)籌基金可以按規(guī)定支付。

2.“備注”一欄標(biāo)為“限工傷保險”的藥品，是僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍。

3.“備注”一欄標(biāo)為“限生育保險”的藥品，是僅限于生育保險基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險、工傷保險基金支付范圍。

4.“備注”一欄標(biāo)注“限和工傷保險”的，是指符合情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，工傷保險基金支付不受此限制。

5.“備注”一欄標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，是指參保人員出現(xiàn)適應(yīng)癥限定范圍情況并有相應(yīng)的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)，使用該藥品所發(fā)生的費(fèi)用可按規(guī)定支付。該限定不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情需要，按照藥品法定說明書用藥。

6.“備注”一欄標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，支付時應(yīng)有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。

(十)西藥部分第1.5類涉及的國家免費(fèi)提供的抗艾滋病用藥，不屬于國家免費(fèi)治療艾滋病范圍的參保人員使用時，基本醫(yī)療保險基金方可按規(guī)定支付費(fèi)用。

第1.3.1類和第2.1類中國家公共衛(wèi)生項(xiàng)目涉及的抗結(jié)核病和抗血吸蟲病藥物，不屬于國家公共衛(wèi)生支付范圍的參保人員使用時，基本醫(yī)療保險基金方可按規(guī)定支付費(fèi)用。

五、復(fù)合藥納入《藥品目錄》的處理

(十一)未列入《藥品目錄》但由目錄內(nèi)西藥品種組成的復(fù)合藥(包括含藥大輸液)，如果其價格不高于其所組成的同等質(zhì)量層次藥品價格之和的，可視同乙類藥品按規(guī)定予以支付。復(fù)合藥納入《藥品目錄》由企業(yè)按照有關(guān)規(guī)定申報，經(jīng)省人力資源和社會保障廳審核后，定期發(fā)布，并實(shí)行統(tǒng)一維護(hù)，統(tǒng)一使用。

六、其他

(十二)本目錄所列的胰島素和胰島素類似物等藥品，不含注射器等輔助器具。

(十三)中成藥部分藥品處方中含有的“麝香”是指人工麝香(含國家批準(zhǔn)配額內(nèi)人工飼養(yǎng)麝提取的天然麝香)，牛黃是指人工牛黃、體內(nèi)培植牛黃和體外培育牛黃。

一、本版《藥品目錄》適用于我省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險，是基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付參保人員藥品費(fèi)用和強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理的政策依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)�！端幤纺夸洝吩谌》秶鷥�(nèi)統(tǒng)一使用，各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行，不得調(diào)整和另行制定。

二、《藥品目錄》分西藥、中成藥和中藥飲片3部分。其中，西藥部分和中成藥部分用準(zhǔn)入法，規(guī)定基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的藥品，基本醫(yī)療保險支付時區(qū)分甲、乙類，工傷保險和生育保險支付時不分甲、乙類;中藥飲片部分用排除法，規(guī)定基金不予支付費(fèi)用的藥品。參保人員使用目錄內(nèi)西藥、中成藥和目錄外中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，具體給付標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、統(tǒng)籌地區(qū)對于甲類藥品，要按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定全額給付，不得再另行設(shè)定個人自付比例。對于乙類藥品可根據(jù)基金承受能力，先設(shè)定一定的個人自付比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定給付�！端幤纺夸洝分幸翌愃幤穫�人自付比例由各省轄市人力資源和社會保障局，根據(jù)當(dāng)?shù)鼗疬\(yùn)行情況確定并報我廳備案。對于國家免費(fèi)提供的抗艾滋病病毒藥物和國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目涉及的抗結(jié)核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲病藥物，參保人員使用且符合公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金不予支付;不符合公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金按規(guī)定支付。

四、各地要根據(jù)《工傷保險條例》制定因工負(fù)傷職工搶救期間的用藥管理辦法。對搶救生命危急工傷職工必需的藥品應(yīng)放寬用藥范圍，對工傷一般性治療和康復(fù)用藥應(yīng)嚴(yán)格按《藥品目錄》執(zhí)行。

五、各統(tǒng)籌地區(qū)要按照有關(guān)規(guī)定更新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基金支付范圍的醫(yī)院制劑清單，不得以任何名義調(diào)整或另行制訂藥品目錄，要根據(jù)省統(tǒng)一維護(hù)的《藥品目錄》藥品數(shù)據(jù)庫定期更新信息管理系統(tǒng)。要按照藥品通用名稱支付參保人員藥品費(fèi)用，不得按商品名進(jìn)行限定，不能以《藥品目錄》藥品數(shù)據(jù)庫沒有更新為由拒付參保人員費(fèi)用。

六、各地要加強(qiáng)《藥品目錄》使用情況的監(jiān)測與分析。通過統(tǒng)一藥品代碼，完善分析指標(biāo)，逐步建立藥品使用情況的監(jiān)測分析體系。要充分利用藥品使用情況基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對參保人員各類藥品用量和各項(xiàng)保險費(fèi)用支出情況進(jìn)行分析，加強(qiáng)對用量大、費(fèi)用支出多藥品的重點(diǎn)監(jiān)測，有重點(diǎn)、有針對性地采取監(jiān)管措施，以加強(qiáng)對醫(yī)療過程中藥品濫用等不良行為的控制。

七、各地要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店使用《藥品目錄》的管理。醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。對按西醫(yī)診斷開具中成藥、按中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用等，要明確相應(yīng)的處罰措施并納入定點(diǎn)協(xié)議管理。要采取措施鼓勵醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型等原則選擇藥品，鼓勵藥師在調(diào)配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。

八、各地要參照衛(wèi)生等有關(guān)部門制定的處方管理辦法、臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等，加強(qiáng)對臨床用藥合理性的監(jiān)督檢查，對《藥品目錄》限定支付范圍的藥品，各地要制定相應(yīng)的審核支付辦法，嚴(yán)格藥品費(fèi)用支付管理。要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行使用《藥品目錄》的情況，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和定點(diǎn)服務(wù)考核范圍，并進(jìn)一步完善管理考核指標(biāo)，加大監(jiān)督檢查力度。

九、各地要進(jìn)一步完善醫(yī)療保險用藥分類支付管理辦法。對于《藥品目錄》內(nèi)同一品種劑型規(guī)格的藥品，可探索設(shè)定最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)。對乙類藥品中主要起輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個人自付比例，拉開與其他乙類藥品的支付比例檔次。對于未列入《藥品目錄》但由目錄內(nèi)西藥品種組成的復(fù)合藥(包括含藥大輸液)，符合我省規(guī)定的復(fù)合藥品，可視同乙類藥品按規(guī)定予以支付，具體管理辦法由省人力資源和社會保障廳另行制定。

十、做好藥品目錄管理與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理和費(fèi)用結(jié)算管理的銜接。《藥品目錄》未列入的放射性同位素類藥物，將納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍進(jìn)行管理，各地在具體辦法出臺前仍可按原有政策執(zhí)行。對于《藥品目錄》內(nèi)的影像診斷用藥，要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理，加強(qiáng)費(fèi)用的審核支付。對實(shí)行按總額、按病種、按定額等結(jié)算辦法的地區(qū)，要從保障參保人員獲得必需藥品的角度出發(fā)，探索完善相應(yīng)的考核管理措施，以確保在控制費(fèi)用、強(qiáng)化管理和建立風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制的同時，保障參保人員的基本權(quán)益。

十一、對省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的治療性醫(yī)院制劑，各統(tǒng)籌地區(qū)要在征求衛(wèi)生、中醫(yī)藥、食品藥品監(jiān)督管理等部門及有關(guān)專家意見的基礎(chǔ)上，制定醫(yī)院制劑清單納入基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險支付范圍，明確支付辦法，并納入定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議的管理范圍。

十二、《藥品目錄》自2010年10月1日執(zhí)行，目前仍實(shí)行機(jī)關(guān)公費(fèi)醫(yī)療及實(shí)行離休干部醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)籌的可參照此目錄執(zhí)行。

十三、本《藥品目錄》由省人力資源和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋。各省轄市要加強(qiáng)對所屬統(tǒng)籌地區(qū)《藥品目錄》執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，如有問題，要及時報告。